【病案介绍】
主诉
女性,69岁,农民
头晕2天,加重伴恶心、呕吐7小时入院。
现病史
入院前2天,无明显诱因出现头晕,站立时及行走加重,步态不稳,无恶心、呕吐无头痛,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,近7小时来,上述症状加重,伴恶心、呕吐,呕吐物胃内容物;无血性分泌物,无头痛,为进一步诊治而来我院,查头颅cT考虑:左侧小脑出血?。以“小脑出血”收入我科,自发病以来,患者神志清,精神差,不思饮食,睡眠可,大小便如常
既往史
高血压病4年,血压高达不详,口服“尼莫地平”治疗,血压控制不详;否认肝炎结核及其他慢性传染病病史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：161/83mmHg
。发育正常,营养中等,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,精神差,言语流利,查体合作。双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,口角无歪斜,无声嘶,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力正常,肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
辅助检查头颅CT考虑:左侧小脑出血
全部评论
小脑出血要给予吸氧，控制颅内压为主，多休息，避免情绪紧张，注意血压及生命体征，定期复查头颅cT等相关检查