急性尿潴留前列腺增生房颤患者急诊行TURP的麻醉一例
发布人：
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2018-09-18 09:48
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【病案介绍】
主诉
男性,77岁,农民
排尿困难一天余
现病史
患者自诉昨日至今晨出现排尿困难，小便完全不能排出，伴下腹部胀痛，无发热，无呕吐，在外未经任何治疗，遂今急来我院就诊，门诊以"急性尿潴留"收入院。
起病后，患者精神、睡眠、食欲稍差，小便如上述，大便未排。
既往史
有"高血压、脑卒中"病史，否认糖尿病、心脏病病史，否认肝炎等其它传染病史及药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/80mmHg
神志清楚，急性痛苦貌，自动**，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官大小正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，心律80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。下腹膨隆，压痛，反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
见涂片
【诊治过程】
初步诊断
急性尿潴留 前列腺增生
鉴别诊断
1、泌尿系结核：可有血尿及病肾钙化灶，但患者可能有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，可有结核病史如肺、骨关节、肠结核等，可有尿频，血尿多为终末血尿，尿镜检结核杆菌或尿结核杆菌培养可为阳性。尿路平片上钙化影像分布于肾实质，呈密度不均、形状不整的斑片影，尿路造影片上表现为肾盏挛缩变形或呈虫蚀样破坏。
2、泌尿系肿瘤：表现为肉眼血尿，尿路平片上也可出现钙化影像。常为无痛性肉眼血尿，常混有血块。尿路平片上钙化灶局限于肿瘤区，呈大小不等的斑点状或螺旋形，尿路造影示肾盂肾盏受压、移位、变形或消失。B超及CT检查可见实性肿块。
诊治经过
1、完善相关术前检查（血尿常规、生化、凝血全套等）；
2、导尿对症治疗。
3、必要时手术。
麻醉经过：
患者急诊入室，血压170/100mmHg，心律78BPM，自诉平时只能爬2层楼，服用降压药及脑功能保护药，未服用抗凝剂，血小板71.9万，曾患脑卒中，遗留右手及左侧下肢无力，急穿刺桡动脉测压并查血气（血钾3.0 mmol/L），急查血栓弹力图，并向患者及家属交代病情及风险，患者高血压房颤脑卒中病史多年，且未正规治疗，风险值高，患者家属表示理解同意并签字。
实施腰硬联合麻醉，左布12毫克，截石位下手术，患者术中清醒，未有任何不适，冲洗液6000毫升，嘱术毕立即急查血气及电解质。密切监测心电图血压等，早期发现心衰肺水肿心梗等。
诊断结果
急性尿潴留 前列腺增生 慢性房颤 高血压病
【分析总结】
老年房颤合并高血压患者急诊行TURP，术前准备尚不充分，风险值高，且患者处于高凝状态，极容易发生栓塞，本例选择区域阻滞麻醉——腰硬联合，使平面控制在T10以下，多可满足手术要求且能降低术后高凝状态，维持正常的凝血和血小板功能，区域阻滞麻醉还不易掩盖TURP综合征及膀胱穿孔的症状和体征，以及降低术后即刻对镇痛的要求的优点。
若患者有椎管内麻醉禁忌证，或者患前列腺癌，耳聋不配合等，可实施全麻。
此例患者选择腰麻，全程清醒，无任何不适，满意度高。
病例来源：爱爱医
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