主诉

男性,37岁,工人
腹痛6小时

现病史

患者6小时前因饮啤酒500ml后出现上腹部疼痛，呈持续性，程度稍剧，尚能忍受，当时解黄色软便一次，泻后腹痛无缓解，无发热恶寒，伴有恶心，无呕吐，无反酸嗳气，无头晕头痛，无胸闷气促，无心悸心慌，无腹胀黑便，无口干多饮多尿等，当时未诊治，腹痛持续存在无好转。而后腹痛加剧，症状性质同前，遂来我院急诊就诊，全腹部平扫CT:胰头部边缘模糊，急性胰腺炎首先考虑，请结合临床。脂肪肝。为进一步诊治，急诊拟“急性胰腺炎”收治入院。

既往史

既往有糖尿病史6年余，口服二甲双胍联合格列齐特降糖治疗（具体用量不详），血糖未监测，血糖控制不详。 否认结核史、疟疾史、肝炎史，否认外伤史、输血史、手术史，否认中毒史，否认药物、食物过敏史。否认药物、食物过敏史。饮酒史10年余，大约每天饮酒精20g。否认吸烟史，无嗜酒史。

查体

T：36.5℃，P：100次/分，R：19次/分，BP：137/84mmHg
。神志清，精神可，无明显脱水貌，全身皮肤无皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心音中，未闻及明显杂音，腹稍硬，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾未及肿大，未触及包块，肠鸣音4 次/分，神经系统检查无殊。

辅助检查

全腹部平扫CT:胰头部边缘模糊，急性胰腺炎首先考虑，请结合临床。脂肪肝。血常规：白细胞计数12.0*10~9/L↑，中性粒细胞百分比76.1%↑，淋巴细胞百分比7.9%↓，单核细胞百分比15.0%↑， 中性粒细胞计数 9.1*10~9/L↑，淋巴细胞0.9*10~9/L↓，单核细胞计数 1.8*10~9/L↑，血红蛋白 184g/L↑，平均血红蛋白浓度 406g/l↑。血淀粉酶正常。尿常规：葡萄糖2+↑，蛋白2+↑，PH 5.0↓，酮体1+↑：淀粉酶（尿）1223U/l↑；肝功能(急诊)：球蛋白 18.2g/L↓，白球比例 2.8↑，r-谷氨酰转移酶 69U/L↑；肾功能（急诊）尿酸 460umol/l↑，肌酐 54umol/L↓；血气分析(急诊) 氧分压 63mmHg↓，肺泡动脉氧压差 41mmHg↑，血钙正常；常规心电图心电:窦性心律。血清淀粉样蛋白A测定 150.00mg/L↑；糖化血红蛋白% 9.70%↑；血脂六项：胆固醇 10.02mmol/L↑，甘油三酯 22.05mmol/L↑，高密度脂蛋白 0.84mmol/L↓，载脂蛋白A 0.99g/L↓，载脂蛋白B 0.43g/L↓；葡萄糖 13.27mmol/L↑；电解质六项 钠 136mmol/L↓，氯 97.1mmol/L↓，磷 1.65mmol/L↑。血淀粉酶正常，D二聚体正常。超敏C反应蛋白 320.80mg/L↑。心肌酶、粪常规正常。

初步诊断

1.急性胰腺炎；2.2型糖尿病；3.脂肪肝。

鉴别诊断

1.消化性溃疡急性穿孔：常有溃疡病史，有明显化学性腹膜炎的症状呈板状腹，腹透可见隔下游离气体予鉴别。2.急性肠梗阻：呈阵发性腹绞痛伴便秘或不排气，腹平片显示液平，可予鉴别。3.胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛常放射至右肩部，Murphy征（+），B超及腹部X片可鉴别。

诊治经过

禁食，胃肠减压，治疗上患者炎症指标偏高，结合影像学，考虑急性胰腺炎，故予“左氧氟沙星针0.5 qd ivgtt联合头孢地嗪 2g bid qd ”抗感染，胰岛素4-4-4u联合甘精胰岛素14u降糖， 奥美拉唑针制酸护胃，生长抑素针抑制胰液分泌，降脂，补液等对症支持治疗；中药泄热通腹为法，方以大柴胡汤加减：柴胡15g，枳实20g 黄芩10g 厚朴20g 大黄10g 姜半夏15g 郁金15g 白芍20g 木香10g 山楂30g。外用芒硝外敷用。

诊断结果

1.急性胰腺炎,2.2型糖尿病,3.脂肪肝,4.电解质紊乱

高脂血症性急性胰腺炎 急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯＞11.3 mmol/L可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至5.65 mmol/L以下。这类病人要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速降脂。 一般治疗：包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物。液体复苏及重症监护治疗：液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点，由于SIRS引毛细血管渗漏综合征，导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩。复苏液首选乳酸林格液，对于需要快速复苏的病人可适量选用**制剂。扩容治疗需避免液体复苏不足或过度，可通过动态监测中心静脉压或肺毛细血管楔压、心律、血压、尿量、红细胞比容及混合静脉血氧饱和度等作为指导。器官功能的维护治疗：（1）针对呼吸衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。（2）针对急性肾功能衰竭的治疗：早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗，稳定血流动力学；治疗急性肾功能衰竭主要采用连续肾脏替代疗法（3）其他器官功能的支持：如出现肝功能异常时可予以保肝药物，急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。营养支持：肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并依据耐受情况进行调整。抗生素应用：AP病人不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性细菌易位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等预防感染。中药治疗：可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收，包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。 问题1：胰腺炎开放饮食的指征 问题2.胃肠减压停止的指征 问题3.高脂血症性急性胰腺炎降血脂一般采用什么治疗？