摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肛裂(陈旧性)

王远利外科-肛肠外科 主治医师

更新时间:2018-09-17 18:13

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病例摘要

【基本信息】女,22岁

【病案介绍】

主诉

女性,22岁
大便后出血伴有**长时间(一天)疼痛4个月,加重一周。

现病史

患者于4个月前于产后出现大便后**出血,出血量约10余ML,伴有**针扎样疼痛,大便干燥时候出现剧烈的撕裂样疼痛,出血量明显增多,约30ML.无里急后重,无粘液脓血便,无腹痛、腹泻,无头痛、发热,无进行性消瘦,一般一到两天一次大便,每次大便均会出现长时间(一天)的疼痛,自用药物(痔疮栓)效果差,一直未正规诊治,近一周出现便后疼痛加重,为求进一步治疗,来诊,门诊查以:“1、混合痔 2、肛裂(陈旧性)3 肛**瘤”收入院,发病来神志清,精神可,夜眠可,饮食二便可,体重较前无明显变化。

既往史

平素体健,否认心脏病史以及糖尿病史,否认肝炎以及结核等传染病,否认药物过敏史,预防接种随社会进行。

查体

T:36.2℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:105/60mmHg
。发育正常,营养中等,神志清,精神可,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹以及出血点,瘀斑。浅表淋巴结未及,头颅无畸形,睑无水肿,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏,耳鼻无畸形以及异常分泌物,唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中,甲状腺未及,气管居中,双侧呼吸运动对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,反跳痛,肝脾未及,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛,外生殖器正常,脊柱四肢无畸形,神经系统查,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

**视诊:11点肛缘可见一结缔组织外痔,约花生米大小,无红肿出血。**指诊,**括约肌紧张明显,6点肛管可及一裂口约2CM长,呈放射状,触痛明显,6点齿线附近可及约黄豆大小肛**,活动良好,质韧,11点具线上约2CM处可触及内痔区粘膜隆起,质软,肛内指诊区未及硬块儿,退指无血染。

【诊治过程】

初步诊断

1、混合痔 2、肛裂 3、肛**瘤

鉴别诊断

诊断明确,无需鉴别。

诊治经过

入院后完善术前检查,拟行“混合痔外剥+内痔硬化剂注射治疗,陈旧性肛裂扩肛治疗,肛**瘤电离子切除术”,术后常规口服三天抗生素(罗红霉素0.15 BID PO)三日,每次便后温盐水坐浴,局部用痔疮软膏 治疗,住院两日出院。给予出院医嘱“1、避免辛辣饮食一个月,2、便后温盐水坐浴15分钟,局部用痔疮软膏,使用三周,3、不适随诊。

诊断结果

1、混合痔 2、肛裂(陈旧性) 3、肛**瘤

【分析总结】


此患者术后第二天正常排便,没有明显疼痛感,可以正常行走,坐卧。三周时间伤口恢复。 本人认为:混合痔在无明显症状的前提下,给予外痔剥离+内痔硬化剂注射治疗效果好,疼痛轻,恢复快。此病便关键的治疗是”陈旧性肛裂“ ,这也是患者就诊的主要原因,对于陈旧性肛裂的治疗,临床多数同行给予**内括约肌侧切术或者挂线治疗,本人认为,单纯的扩肛治疗完全可以解决,出血少,不易感染,创伤小。对于陈旧性肛裂的创面使用电离子给予清除,使其形成新的创面,利于恢复。患者术后排便通畅,没有便后持续疼痛感,患者非常满意。

病例来源:爱爱医

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