【病案介绍】
主诉
女性,55岁
车祸致头部外伤约1小时
现病史
患者于入院前约1小时发生过车祸,伤及头部当时无昏迷,自觉头部不适,经120现场简单处理后急救入院。门诊查头及眼眶CT示:左前额头皮下血肿、筛实积液。为求诊治疗入我科。以“头部外伤”收住院。患者自受伤至今未进食无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往高血压病约20年,在家中规律口服:施慧达、辛伐他汀、阿司匹林药物,血压控制理想。否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏
史。
查体
T：36℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
。发育正常,营养中等神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左前额可触及一约面积3x3cm头皮软组织肿胀,轻压痛,未见皮肤破损及擦伤,左上眼睑肿胀明显,未触及明显波动感,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗心、肺、腹查未见异常。脊柱无侧弯。**及外生殖器未见异常。四肢活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
头及眼眶CT示:左前额头皮下血肿、筛窦积液
【诊治过程】
初步诊断
1.头部外伤2.左眼眶皮下血肿3.筛宾积液4.高血压病
鉴别诊断
硬膜外血肿:患者会出现头疼，头晕，恶心，呕吐等症状。严重者可出现昏迷，清醒再昏迷症状。头颅ct和进一步鉴别。
诊治经过
予二级护理，血肿处24小时内冷敷，脑细胞代谢药物静点。
诊断结果
1.头部外伤2.左眼眶皮下血肿3.筛宾积液4.高血压病
病例来源：爱爱医
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