【病案介绍】
主诉
男性,51岁,农民
患者主因"右侧上肢无力1小时"入院；
现病史
患者于入院1小时前无明显诱因出现右侧上肢肢体无力，右上肢可抬举，发作时右手不能正常持物,无麻木，右下肢无行走不稳，偶感烧心、反酸，无头痛、头晕，无视物旋转感及视物成双，无耳鸣及听力下降，无恶心、呕吐，无言语不利，在当地未予特殊处理，为求诊治故来我院。
既往史
既往慢性胃炎病史1年，否认心脏病、糖尿病、高血压病史，否认肝炎、结核等慢性传染性疾病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详；
查体
T：36.5℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：121/86mmHg
。神志清，精神可，言语清晰流利，双侧额纹对称，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无凝视及眼震，口唇无紫绀，口角不偏，示齿鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律84次/分，律齐，心音可，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，双下肢无水肿。四肢肌张力正常，右上肢肌力Ⅳ级，余肢体肌力Ⅴ级，双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心律 颅脑CT示：左侧额叶腔隙性脑梗塞
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞 2.慢性胃炎
鉴别诊断
1、脑出血：多见于情绪激动后突发头痛、恶心、呕吐，可有偏瘫失语及局灶性神经功能缺失等体征，头颅CT示圆形或卵圆形高密度影。2、头部占位：多为慢性头痛，时有恶心、呕吐，头颅CT示高密度影。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅰ级护理、低盐低脂饮食；进一步完善血常规、生化全项、同型半胱氨酸、心电图等相关检查；口服"拜阿司匹灵、辛伐他汀片"，静点"注射用奥扎格雷钠、丁苯肽氯化钠注射液、胞磷胆碱钠、吡拉西坦注射液、奥美拉唑、羟乙基淀粉、维生素C、维生素B6、香丹注射液"以抗血小板聚集、活血化瘀、改善循环、营养脑细胞及对症支持治疗。
诊断结果
1.脑梗塞 2.慢性胃炎
病例来源：爱爱医
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