左眼闭合不全伴口角向右歪斜！
周延超外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-15 10:34
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【病案介绍】
主诉
男性,49岁
左眼闭合不全伴口角向右歪斜2天。
现病史
患者2天前发现左眼不能完全闭合，口角向右歪斜，伴双眼不适、视物模糊，无头痛、头晕，无耳后放射痛，无听力异常、味觉减退，无恶心、呕吐，无意识障碍、四肢抽搐，无口吐白沫、大小便失禁，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛等症。发病来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无变化。
既往史
强直性脊柱炎病史多年，口服柳氮磺胺吡啶治疗。否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“肺结核、肝炎”等传染病病史。否认手术及输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：37.1℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：115/81mmHg
。 咽无充血，两侧扁桃体无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律 69次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：神清语利，记忆力、定向力、理解力、计算力正常，两眼球活动自如，未见震颤，左侧额纹浅，左眼闭合不全，露白3mm，左鼻唇沟变浅，左鼓腮不全，口角向右歪斜，伸舌居中，咽反射灵敏，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，共济征阴性，克氏征、布氏症阴性。
辅助检查
尿常规和镜检GLU 4+，KET +-。血常规、粪便常规+隐血试验、肝酶+心肌酶、肝代谢、电解质、凝血4项、血同型半胱氨酸、超敏C-反应蛋白、血清肌钙蛋白T均正常。肾功能组合 BUN 8.3mmol/L，UA 455.0umol/L。血脂4项 TG 10.81mmol/L，CHOL 7.52mmol/L，HDL 0.70mmol/L。空腹血糖11.86mmol/L。糖化血红蛋白测定HbA1c 12.20%。血液流变检测：全血粘度高。监测血糖：空腹血糖8.1mmol/L，3餐后2小时血糖分别为14.3、17.2、16.2mmol/L。胸部正侧位+颈椎正侧位+双斜位片:1、颈椎病。2、心、肺、膈未见明显异常。TCD示：椎基底动脉供血不足。脑电图示轻度不正常脑电图。脑地形图示异常脑地形图（额、中央、顶、颞区为明显）。头颅MRI平扫(3.0T):脑小血管病变，FazekasⅠ级。
【诊治过程】
初步诊断
面神经炎
鉴别诊断
吉兰-巴雷综合征：多为双侧周围性面瘫，伴对称性四肢迟缓性瘫和感觉障碍，脑脊液检查有特征性的蛋白-细胞分离。该患者表现为单侧面瘫，无四肢迟缓性瘫痪及感觉障碍，可排除该诊断。
诊治经过
予改善微循环、营养脑细胞、抗病毒、护眼等对症治疗。眼科会诊意见：建议玻璃酸钠滴眼液 点双眼 qid；重组人表皮生长因子滴眼液 点双眼 qid；维生素A棕榈酸眼用凝胶 点左眼 bid（午睡及晚睡前）。建议减少近距离用眼，眼睑闭合不全缓解后可停药。内分泌科会诊意见：根据病史及检查考虑2型糖尿病，建议给予二甲双胍0.5g tid，西格列汀0.1g qd，监测血糖，根据血糖调整降糖药，内分泌专科复诊。
诊断结果
1、左特发性面神经麻痹；2、后循环缺血；3、2型糖尿病；4、高脂血症；5、强直性脊柱炎；6、颈椎病。
【分析总结】
1周后双眼不适好转，仍感视物模糊，眼科再次会诊，考虑：双眼屈光不正（考虑与血糖升高有关）。处理意见：1）严格控制血糖；2）血糖平稳2周后验光试镜，必要时配镜治疗。现左眼闭合不全较前有所好转，仍口角向右歪斜。神经系统阳性体征：左侧额纹浅，左眼闭合不全，露白2mm，左鼻唇沟变浅，左鼓腮不全。空腹血糖6.8mmol/L，3餐后2小时血糖分别为8.9、7.4、7.6mmol/L。看到口眼歪斜首先就要排除是不是脑梗，排除急症之后，在明确是面神经炎的情况下就可以按常规治疗了，对于面神经炎除了药物治疗外，个人觉得中医针灸治疗效果也不错，可以联合治疗。
病例来源：爱爱医
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