摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死头晕伴自觉心悸一例

鞠春秋外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2018-09-14 11:32

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病例摘要

【基本信息】男,60岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,60岁,农民
头晕伴自觉心悸1小时入院。

现病史

患者缘于入院前1小时无明显诱因突然出现头晕伴心悸,当时不能言语,约3分钟后患者言语正常,无恶心、呕吐,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。为进一步诊治来到我院,门诊收入我科。自发病以来,神清,精神可,饮食、睡眠差,大小便如常。

既往史

既往发现糖尿病约42年,一直口服中药控制,血糖控制不佳,发现高血压病1年,未口服降压药物控制

查体

T:36.4℃,P:67次/分,R:17次/分,BP:148/89mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

【诊治过程】

初步诊断

。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

鉴别诊断

。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

诊治经过

。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

诊断结果

。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

【分析总结】


。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

病例来源:爱爱医

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