【病案介绍】
主诉
男性,69岁,农民
言语不利10小时入院。
现病史
缘于入院前10小时无明显诱因出现言语不利,无头痛、头晕症状,无大汗及二便失禁,无恶心、呕吐,无发热,在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊,查头颅CT示:左侧基底节区软化灶。遂以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,神忐清楚,饮食可,睡眠可二便正常。
既往史
既往高血压病史约2年,一直口服硝苯地平片控制血压,血压控制尚可,既往糖尿病史约2年一直口服二甲双胍控制,血糖控制尚可,2年前因脑出血在我院内科住院治疗,未遗留后遗症,1年前因脑梗死在我院内科住院治疗,治疗后患者出现四肢末端轻度麻木,自觉发凉,一直口服甲钴胺片及维生素B1片,否认冠心病史,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：160/100mmHg
。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律73次/分律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语不利,查体合作五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,mig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左侧基底节区软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级。3、2型糖尿病。4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。5、脑梗死后遗症
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、肝功能、血糖,待结果回报以指导进一步临床用药:2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、抗凝、降压、降脂稳定斑块、降糖、营养外周神经等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级。3、2型糖尿病。4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。5、脑梗死后遗症
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