【病案介绍】
主诉
男性,67岁,农民
步态异常10天入院。
现病史
患者缘于入院前10天,无明显诱因出现步态不稳,慌张步态,呈阵发性,当时能自行站立及行走;伴语速慢,无头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时未予治疗,今日为求诊治,而来我院就诊。门诊头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。心电图示:窦性心律心律53次/分。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,精神差,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
血压病史10年,未正规治疗,平素血压控制不佳。否认冠心病病史,否认糖尿病慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：60次/分，R：17次/分，BP：175/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语速慢,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语慢,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅cT示:脑动脉硬化性白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级(极高危);3.脑动脉硬化性白质脑病。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血糖、血常规、肝功能、肾功能、电解质、血流变、尿常规待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服得高宁、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片,静点胞磷胆碱、依达拉奉、盐酸川芎嗪、舒血宁等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级(极高危);3.脑动脉硬化性白质脑病。
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