【病案介绍】
主诉
肢冷，皮肤湿冷，脉细弱１３０次／分．双肺呼吸音增强，但未闻及干湿啰音，ＨＲ；１３０／分，律齐，未闻及早搏．
现病史
：男性，30岁病历号C-128755,19xx年5月始低热，伴乏力，纳差，曾查肝功能正常。次年6月体温升至38度以上，伴全身疼痛，曾有数次鼻niu.7月中旬体温更升至39度以上，故于8月2日首次***急诊收住院。
查体
：左第五肋骨胸骨端隆起，有压痛。肝肋下1.5cm,脾刚扪及。入院后首先考虑为"慢性活动性肝炎，""结核病"也应除外。
：血红蛋白141克/升，白细胞6.900/立方毫米，分类正常，血小板36000-60000/立方毫米。尿常规，肝功能正常。HBSAg（-）。血沉66mm/小时。肥大氏反应，抗链"o",血培养，结核菌素试验1:10,000,类风湿因子，抗核抗体，血清蛋白电泳，布氏杆菌凝集试验均无异常发现。十二指肠引流：引流液常规检查正常，A管培养有绿脓杆菌生长。胸片，腰椎片，胆囊造影及胃肠造影，肝扫描均正常。曾拟肝穿刺，因血小板低未做。8月25日因屡次血小板检查均减少，为除外血液病而行骨髓穿刺，
【其他】
【讨论】
：本例在住院条件下，经三周余才明确诊断，总结有以下几点教训：1.根据患者长期发热，伴乏力，纳差，肝脾肿大，血沉增快等特点，过多地考虑了"慢性活动性肝炎"的可能，而忽略了其他诊断。2.对病史中的鼻niu和多次血小板降低，及全身骨骼疼痛和肋，胸骨压疼未予足够的重视。主观地将血小板减少归结为"肝病"的结果，将疼痛归结为发热的缘故。3.胸肋骨压痛，鼻niu,血小板减少，肝脾肿大都是急性白血病的常见临床表现，由于只强调了白细胞总数及分类正常，而忽视了这些重要的诊断线索。本例属于白细胞总数及分类均正常的所谓"急性非白血病性白血病"易为临床医师忽略。4.因发热原因不明，采取全面检查的方法去寻找感染灶及其他病因，目的性不强，化费了较多的时间。今后在长期发热待查的鉴别诊断中，特别是合并血小板减少和/或骨痛的病例，应注意到急性白血病的可能。此外，胸骨压痛是白血病的一个极为重要的体征，而在其他疾病中则少见，因此体检发现这一体征时，应人进一步的检查，以明确有无白血病的存在。
病例来源：爱爱医
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全部评论
我认为本病开始误诊主要原因：思维定式，局限。诊断一个疾病往往只限于常见病、多发病。而不注意或忽视去解释所有症状或体征。就本病例可能存在的疏忽有：１、肝脾肿大，脾脏可扪及多肿大到正常的两倍以上，当然肝炎可以解释－－肝硬化！但此时肝脏会明显肿大吗？ ２、骨骼的疼痛、畸形，尤其是胸骨的压痛，内科医师应该很易想到血液病。 ３、忽视血常规的分析，很多不是搞血液的医生一般只关心白细胞多少、血小板多少、红细胞多少、血红蛋白多少，而忽视分析中性粒细胞比例、淋巴细胞比例、中间大小细胞比例（单核细胞、嗜酸、嗜碱）。本病例血分析虽然只有血小板的减少，我想或多或少有白细胞比例的异常。比例有异常也是骨穿的适应症呢！ ４、无明原因的发热本身也是骨骼检查的适应症。 所以内科医生应注意警惕血液病的分析了。
我觉得首先还是我们如何对主述的认识 本病例我认为首先主述是乏力'纳差 其次我们对乏力纳差的常见病的考虑主要是肝胆胃肠的消化系统\血液系统\心血管疾病的考虑. 再次结合临床主要的阴性/阳性表现要考虑血液系统疾病的 ]
病人有胸骨压痛，肝脾肿大。其它传染病又被排除就应该及早做骨穿啊
发热待查确实比较头疼,尤其是血液系统和免疫系统的疾病,我们这里有个发热待查病人,发热三四年了,在省人民医院检查了好几个月也没查出来.又跑去上海查了.