【病案介绍】
主诉
男性,60岁
渐起全腹部疼痛三天。
现病史
患者诉于入院三天前早起后渐渐出现上腹胀痛，开始症状较轻，未行特殊检查治疗，当日下午腹痛较重并感全腹部均有疼痛不适，尚无恶心呕吐等症，到当地卫生室就诊，给予输液治疗后腹痛稍有好转。于入院前一天，患者出现腹部疼痛加重，腹痛为持续性，并感腰背部疼痛，腹痛不伴阵发性加剧，伴恶心，全身乏力，纳差。无发热恶寒，无黄疸、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、脓尿、血尿等症，再次到当地医院就诊后予以输液治疗，具体不详，上述症状无缓解。遂被送来我院就诊，经门诊检查后以 “腹痛待查” 收住我科住院。
入院症见：患者神清，精神差，纳眠差，小便少，大便未解，体力下降。
既往史
有胃痛病史，未行进一步检查治疗。否认高血压，糖尿病，结核及肝炎等内科杂病史。否认外伤，输血史；否认药物过敏史。
查体
T：36.8℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg
。神志清，精神可，发育正常，营养中等，急性病容，扶入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科情况：神清，无面黄，颈软，心肺可，腹平，全腹部均有压痛，肌卫明显，无放射痛，无反跳痛，肝脾及阑尾区触诊不满意，叩诊呈鼓音，肠鸣音弱。双侧肾区均有扣痛伴腰腹部放射痛。
辅助检查
电解质二号:钙 1.89 mmol/L ↓, 磷 0.73 mmol/L ↓, 氯 97.00 mmol/L ↓, 钠 134.0 mmol/L ↓, 血清铁 2.7 umol/L ↓; 肝功能一号:白蛋白 30.8 G/L ↓, 总蛋白 57.5 g/L ↓; 尿沉渣定量:BLD隐血 +1 ↑, HYAL透明管型 8.00 LPF ↑, KET酮体 +- ↑, PRO蛋白质 +1 ↑, SQEP鳞状上皮细胞 29.00 ↑; 肾功能一号:二氧化碳结合力 19.7 mmol/L ↓; 血凝全套:D-D二聚体 3.8 ug/mL ↑, 活化部分凝血活酶时间 56.4 sec ↑, 凝血酶原活度 71.60 % ↓, 凝血酶原时间比值 1.23 ↑, 纤维蛋白原 4.77 g/L ↑; 血细胞分析(三分类):白细胞计数 15.63 X10^9/L ↑, 单核细胞百分比 2.90 % ↓, 淋巴细胞百分比 6.32 % ↓, 淋巴细胞计数 0.98 X10^9/L ↓, 嗜酸性粒细胞百分比 0.10 % ↓, 血小板压积 0.11 % ↓, 中性粒细胞百分比 90.61 % ↑, 中性粒细胞计数 14.17 X10^9/L ↑。
【诊治过程】
初步诊断
腹痛待查 右肾结石并感染？ 消化道穿孔并腹膜炎？急性阑尾炎？急性胰腺炎？
鉴别诊断
右侧输尿管结石：表现为突发***痛，并反射到会**或大腿内侧，尿频、尿痛、血尿，或尿出沙石为主症，X线腹部平片及B超检查可确诊。 急性胆囊炎：表现为右上腹痛痛，以进食油腻食物为诱因，Murphy氏证阳性，结合B超可确诊。
诊治经过
1、完善相关检查，明确诊断。
2、积极予以抗炎补液及对症治疗。
3 、根据病情适时调整治疗方案。
4 、病情无缓解可行剖腹探查术。
诊断结果
右肾结石并感染
病例来源：爱爱医
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