【病案介绍】
主诉
男性,50岁
左侧腰腹部胀痛不适十余天
现病史
患者自述缘于半月前，无明显诱因起病，感颜面部浮肿，自觉早晨明显，下午稍感减轻，左侧腰腹部轻度胀痛不适，呈间断性胀痛，无阵发性加重，不向其他部位放射,无恶心及呕吐，无畏寒、发热，无尿频及尿痛，无排尿困难及肉眼血尿等症状，乏力，夜尿多，因症状较轻，能坚持劳动，一直未予治疗。入院前外院检查提示 左侧输尿管上段结石并左肾结石，为寻求诊断及治疗，遂来我院就诊，我科以“ 慢性肾功能不全 左侧输尿管上段结石并左肾积水”收住入院。
病程中，患者精神、饮食欠佳、睡眠尚可，大小便无明显异常，体力轻度下降。
既往史
有“高血压”病史数年，平素服“利血平”控制血压，未动态监测。无肝炎史，无外伤及手术史。无药物、食物过敏史，无家族遗传病史。
查体
T：36.6℃，P：81次/分，R：19次/分，BP：120/73mmHg
。T36.6℃ P81次/分 R19次/分 BP120/73mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑轻度浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常,无抬举感，心浊音界无扩大，心律88次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，左肾区有轻度叩击痛，右肾区无叩痛,无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。
辅助检查
电解质二号:钾 3.50 mmol/L ↓; 肝功能一号:γ-转肽酶 188.00 U/L ↑, 白蛋白 32.5 G/L ↓; 尿沉渣定量:WBC白细胞 +1 ↑; 肾功能一号:二氧化碳结合力 17.5 mmol/L ↓, 肌酐 347.0 umol/L ↑, 尿素氮 9.96 mmol/L ↑, 胱抑素C 1.66 mg/L ↑; 心肌酶谱一号:肌红蛋白 66.32 ng/ml ↑; 血凝全套:活化部分凝血活酶时间 45.3 sec ↑, 纤维蛋白原 5.27 g/L ↑; 血糖一号:葡萄糖 8.41 mmol/L ↑; 血型鉴定:红细胞分布宽度-CV 15.20 % ↑, 红细胞分布宽度-SD 58.20 fl ↑, 红细胞计数 3.11 X10^12/L ↓, 红细胞压积 30.40 % ↓, 淋巴细胞百分比 16.30 % ↓, 血红蛋白测定 97.00 G/L ↓, 血小板计数 377.00 X10^9/L ↑, 血小板平均体积 8.30 fL ↓, 中性粒细胞百分比 75.40 % ↑。
【诊治过程】
初步诊断
①高血压；②左侧输尿管上段结石并左肾积水；③慢性肾功能不全。
鉴别诊断
1、心源性水肿：水肿特点是首先出现于身体下垂部位。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失，，卧床者以腰骶部明显。颜面部一般不肿，水肿为对称性、凹陷性。此外还伴有颈外静脉怒张、肝肿大、静脉压升高等表现。2、***性水肿：水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿,以后发展为全身性水肿,常伴有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。3、***性水肿：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿,逐渐向上蔓延,而头面部及上肢常无水肿。4、营养不良性水肿：特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现，水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。
诊治经过
1、完善相关辅检，进一步明确诊断；
2、行扩管、降压及对症治疗；
3.、急诊行左侧输尿管探查左肾引流术。
诊断结果
①高血压；②左侧输尿管上段结石并左肾积水；③慢性肾功能不全。
病例来源：爱爱医
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