摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腰椎压缩性骨折

邢辉同骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2018-09-12 10:51

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病例摘要

【基本信息】男,75岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,75岁,农民
腰背部及右侧足跟外伤致疼痛、活动受限1天

现病史

患者于1小时前在家不慎从梯子上坠落致腰及右侧足根部外伤,患者当时患者神清,感腰部及右侧足根部疼痛难忍,不能站立及行走。无胸闷、气短,无恶心、呕吐,在家未行特殊处理,急来我院就诊,门诊查DR示:第12胸椎压缩性骨折;右侧跟骨骨折。建议住院治疗,患者及家属商议后,自行回家卧床休息,患者出现腹部胀痛明显,腰及右侧足根部疼痛较前加重,在当地未行特殊处理,遂来我院就诊,收住入院。患者自外伤以来神清,精神尚可,未进饮食,睡眠差,无二便失禁。3、既往史:患者

既往史

既往体健否认高血压、心脏病及糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤手术及输血史,无药物及其他过敏史。

查体

T:36.5℃,P:65次/分,R:20次/分,BP:125/80mmHg
。[发育正常对光反射灵敏,耳鼻口查体未见明显异常。颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音,心律64次/分,律齐各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,叩鼓音,肠鸣音弱,无移浊。脊柱、四肢查体见外科情况。生理反射正常存在,病理反射未引出。专科情况:脊柱无明显侧弯及后凸畸形,背部无明显青紫及皮肤划痕,腰背部局部压痛及椎体即击痛明显,未触及明显骨质摩擦感,活动受限,腹壁反射正常,双下肢直腿抬高试验阳性,双下肢肌力、肌张力正常,无明显麻木及痛觉过敏部位,双侧膝腱反射、跟腱反射未引出。右下肢无明显畸形,髋关节及膝关节活动正常,右侧踝部及足根部肿胀明显,足背部青紫、皮下淤血明显,触压痛明显,踝关节活动受限,骨质摩擦感明显,各蹈趾关节活动自如,末梢感觉正常,足背动脉搏动良尚可。余肢体查体未见明显异常。

辅助检查

[DR示:第12胸椎压缩性骨折;右侧跟骨骨折。CT示:头颅CT平扫未见明显异常;第12胸椎体轻度压缩性骨折;胸腰段椎体骨质增生;右侧跟骨骨折。

【诊治过程】

初步诊断

1、T12胸椎骨折(压缩性);2、右侧跟骨骨折。

鉴别诊断

[椎间盘突出症:患者多有慢性腰痛病史,或不正当用力病史,椎间盘的部分髓|核突出到椎管内会压迫和**邻近神经,导致坐骨神经性疼痛。偶尔椎间盘也可突向正后方,造成马尾综合征,大小便功能障碍,影像学见椎间盘突出,结合患者主诉、查体及辅助检查,可明确鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,在手术室局麻下行椎体成型术,手术顺利,术后患者疼痛症状明显改善,给予活血抗凝等药物治疗,右足石膏固定制动。

诊断结果

1、T12胸椎骨折(压缩性);2、右侧跟骨骨折。

【分析总结】


患者主因高处坠落伤致胸椎压缩性骨折及跟骨骨折,T12椎体压缩性骨折,可保守治疗,但远期预后较差,可给予手术椎体成形治疗,相对预后较好,手术创伤较小,此外给予营养神经药物及代谢药物治疗后,多数愈后尚可,右侧跟骨骨折,骨折位置伤口,可考虑保守制动疗,需患者严格配合治疗,避免过早负重,导致骨折位置移位,预后差,需患者积极配合治疗,此外当下患者腹胀明显,考虑为卧床后胃肠蠕动慢导致,需密切关注患者病情变化,同时不能排除内脏损伤,必要时需及时复查。

病例来源:爱爱医

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