【病案介绍】
主诉
男性,60岁,农民
腰部疼痛3年加重伴间歇性跛行1个月
现病史
患者腰部间断疼痛3年，劳累后出现向右下肢放射性疼痛，休息及口服止痛药物后可缓解，发作频次逐渐频繁，患者于1个月前起身时，自觉有“弹响感”当时及出现右下肢放射性疼痛，不能活动，休息片刻后稍好转，在家卧床休养口服止痛药物后，好转不明显，遂来我院就诊，门诊查腰椎CT示（2018-8-2）：腰椎骨质增生L3-4椎间盘膨出；L4-5椎间盘膨出并右后突出，椎管狭窄。在家卧床休息，多处治疗后，好转不明显，遂到“省三院就诊，建议手术治疗，患者遂来我院就诊，收住入院。患者自发病以来神清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。
既往史
既往体健，否认高血压、心脏病及糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史，无药物及其它过敏史，预防接种史不详
查体
T：36.3℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：135/86mmHg
。发育正常，营养中等，神志清楚，主动**，查体欠合作，头颅无畸形。五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口查体未见明显异常。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无移浊。脊柱无明显侧弯及后凸畸形，诸椎体无压痛及叩击痛，四肢查体见外科情况。生理反射正常存在，病理反射未|出。专科情况：脊柱无明显侧弯及后凸畸形，腰骶部局部轻度压痛椎体叩击痛，活动尚可，腹壁反射尚正常，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢肌力、肌张力正常，双侧肛周局部麻木，右侧大腿后侧大部分、小腿外侧中下2/3以远、小腿后外侧以远至足背、足掌部麻木，感觉差，自踝以远感觉迟钝明显，以酶趾最重左下肢大腿后侧局部、各足趾末端及足掌部麻木，感觉差，以各足趾末节感觉迟钝为重，较右侧轻，左侧膝腱反射稍减弱，双侧跟腱反射及右侧膝腱反射明显减弱，双侧巴氏征、戈登征未引出。
辅助检查
[腰椎MRI）：腰4椎体问前滑脱（[度）；腰3-4、4-5、5-骶1椎间盘向后突出；腰4-5、5-骶1椎间盘椎管狭窄；腰椎骨质增生，椎间盘变性；腰2-5椎体水平后背软组织条片状水肿。B超示：左侧颈总动脉斑块形成；双下肢静脉未见明显异常。心脏B超示：主动脉瓣中度返流；左室舒张功能减低。DR示：1、胸椎侧弯；主动脉硬化；腰4椎体滑脱；腰椎退行性变
【诊治过程】
初步诊断
1、腰椎间盘突出；2、腰椎椎管狭窄；3、腰椎退行性病变；4、高血压病；
鉴别诊断
腰椎骨折合并神经损伤：患者多有腰部外伤史，外伤后患者腰痛明显，严重时伴有神经根受压症状，直腿抬高试验阳性，影像学见腰椎骨质不连续，结合患者主诉、查体及辅助检查，可明确鉴别
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室全麻下行腰椎后路去椎板减压髓核摘除椎间植骨融合术，手术顺利，术后给予营养神经、活血、抗凝等药物治疗，手术切口换药治疗，术后患者神经压迫症状明显减轻。
诊断结果
1、腰椎间盘突出；2、腰椎椎管狭窄；3、腰椎退行性病变；4、高血压病；
病例来源：爱爱医
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