胎盘植入伴出血
张秀琼妇产科-产科 主任医师
更新时间：2018-09-12 10:49
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【病案介绍】
主诉
女性,21岁,无业
孕17周药流后**流血7小时
现病史
患者末次月经2017-7-15.怀停月经未重视，现干胎动后当地经过检查确诊是怀孕17周，并行药流引产（患者在家吃药）7小时嵌前，患者胎儿掉出来后**流血多，及时到当地卫生院就诊，行人工剥离胎盘，静脉滴注缩宫素、流血仍然多，床旁彩超检查提示：宫腔未见异常。估计出血1000ml，急呼当地县级医院医生（2批次医生）到现场处理，并合血输血处理，流血不止，急呼我院ICU级产科医生出诊，病在当地卫生院急救处理后以“孕17周引产后，产后出血、失血性贫血、失血性休克、胎盘植入？？”收入院并入ICU治疗。
既往史
无疫水、疫区接触史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤史，2年前有剖宫产手术史。
查体
T：38℃，P：132次/分，R：30次/分，BP：104/64mmHg
。发育正常，营养好，神志清，贫血貌，查体合作，呼吸急促，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形，爽眼睑无浮肿，结膜欠红润，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔畅，口唇苍白；口腔粘膜无溃疡，舌居中，咽不充血，扁桃体不大。颈部活动，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉不怒张。胸廓对称无畸形及压痛，双肺呼吸动度一致，语颤左右对称，双侧乳腺未及结节。双肺扣清音，双肺呼吸音清。未闻及干湿啰音。心前区无隆起心尖搏动无弥散，心界无扩大，心律132次/分，律齐。各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，下腹压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无高调及气过水音，**外观未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
暂缺
【诊治过程】
初步诊断
产后出血
失血性贫血
失血性休克
G2P1+1孕17周宫内孕引产后
胎盘植入
鉴别诊断
1、凝血机制障碍：该病有平时皮肤瘀斑瘀点，经过检查有凝血功能不良的病史，该患者无这方面的病史，且查体未发现有出血点故不考虑
2、软产道裂伤出血：有胎儿娩出的病史，但经过查体没有发现裂伤。故不考虑此病
诊治经过
我们到达当地卫生院时，病人生命体征史P150次/分，BP80/50mmhg.继续在流血，正在输血。立即叫护士人工加压输血，补液，初步估计出血约2000ml。静脉滴注缩宫素，立即上台再次清宫，刮出血块及少许胎盘组织，行经**及腹部子宫**10分钟，效果不满意。用两个避孕套套未一个，并用成人尿管放入套内，把这个含有尿管的避孕套放置与子宫腔里，通过尿管注入生理盐水300ml，压迫宫腔壁，观察10分钟后**流血有减少。此时P130次/分，BP 90/60mmhg.立即上车返回我院。路上心电监护显示生命体征波动不大。入住ICU后急查血液分析同事：血小板35x10~9,血色素70g/l.白细胞6.35x10~9,继续合血输血纠正贫血，同时纠正电解质紊乱；持续静脉滴注缩宫素，帮助子宫收缩，增加球囊的作用。入院24小时候取出自制球囊后，**流血很少了。入院5天后转入妇产科，做MRI提示：瘢痕子宫、峡部瘢痕后下部局部结构层次较乱。7天后行宫腔镜检查发现：子宫前壁近内口处见约4x3cm大小的呈紫蓝色改变的病灶。有血块附着。清理后发现病灶不容易清理出来，行环状电极切除突出子宫腔面的病灶。余未见异常。术后病理报告：送检为出血坏死组织几部分胎盘组织。复查血HCG为35miu/ml.出院后予以修复子宫内膜处理，病严密随访HCG.
诊断结果
胎盘植入伴出血
失血性贫血
失血性休克
G2P1+1孕17周引产术后
【分析总结】
1基层卫生院的设备有限、技术有限，特别是彩超检查不能识别胎盘位置距宫颈内口的距离。不能未临床医生提供判断有无大风险的依据
2、产后出血达400ml就要启动一级预案，做紧急处理。及时呼救。同时要多科协作。
3、及时对基层医生进行培训，没有现成的宫腔球囊，可以自己做简易装置，及时止血。
4、及时做好妇女保健宣教，做好避孕措施，减少肺意愿妊娠，减少因终止妊娠的并发症。
病例来源：爱爱医
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