腰椎间盘突出、椎管狭窄
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-09-12 10:45
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【病案介绍】
主诉
男性,58岁,农民
主因腰背痛伴左下肢放射痛。间歇性破行一年。加重半个月入院
现病史
患者于一年前无明显诱因逐渐出现腰背部疼痛伴左下肢麻木，放射痛。休息减轻。劳累加重。应用营养神经止痛药物可缓解。症状反复发作。逐渐加重。后期出现行走破行。近半个月加重明显。步行距离不超过50米需休息。床上翻身困难。急来诊。拍片示：腰椎L4-5L5-S1间盘突出。压迫硬膜囊。脊髓受压明显。门诊以：腰椎间盘突出收入院。
既往史
既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。
查体
T：36.3℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
。神智清。语言流利。腰背部僵硬。不能长时间平卧，腰骶部局部压痛，叩击痛，向左侧下肢放射痛。左侧下肢皮肤感觉麻木，肌力减退。足拇指背伸无力。直腿抬高实验右侧80°阳性，左侧50°阳性。左侧膝腱反射减弱。左侧跟腱反射减弱。左下肢轻度肌肉萎缩。行走破行。行走距离少于50米。
辅助检查
。神智清。语言流利。腰背部僵硬。不能长时间平卧，腰骶部局部压痛，叩击痛，向左侧下肢放射痛。左侧下肢皮肤感觉麻木，肌力减退。足拇指背伸无力。直腿抬高实验右侧80°阳性，左侧50°阳性。左侧膝腱反射减弱。左侧跟腱反射减弱。左下肢轻度肌肉萎缩。行走破行。行走距离少于50米。
【诊治过程】
初步诊断
。神智清。语言流利。腰背部僵硬。不能长时间平卧，腰骶部局部压痛，叩击痛，向左侧下肢放射痛。左侧下肢皮肤感觉麻木，肌力减退。足拇指背伸无力。直腿抬高实验右侧80°阳性，左侧50°阳性。左侧膝腱反射减弱。左侧跟腱反射减弱。左下肢轻度肌肉萎缩。行走破行。行走距离少于50米。
鉴别诊断
。神智清。语言流利。腰背部僵硬。不能长时间平卧，腰骶部局部压痛，叩击痛，向左侧下肢放射痛。左侧下肢皮肤感觉麻木，肌力减退。足拇指背伸无力。直腿抬高实验右侧80°阳性，左侧50°阳性。左侧膝腱反射减弱。左侧跟腱反射减弱。左下肢轻度肌肉萎缩。行走破行。行走距离少于50米。
诊治经过
。神智清。语言流利。腰背部僵硬。不能长时间平卧，腰骶部局部压痛，叩击痛，向左侧下肢放射痛。左侧下肢皮肤感觉麻木，肌力减退。足拇指背伸无力。直腿抬高实验右侧80°阳性，左侧50°阳性。左侧膝腱反射减弱。左侧跟腱反射减弱。左下肢轻度肌肉萎缩。行走破行。行走距离少于50米。
诊断结果
。神智清。语言流利。腰背部僵硬。不能长时间平卧，腰骶部局部压痛，叩击痛，向左侧下肢放射痛。左侧下肢皮肤感觉麻木，肌力减退。足拇指背伸无力。直腿抬高实验右侧80°阳性，左侧50°阳性。左侧膝腱反射减弱。左侧跟腱反射减弱。左下肢轻度肌肉萎缩。行走破行。行走距离少于50米。
【分析总结】
。神智清。语言流利。腰背部僵硬。不能长时间平卧，腰骶部局部压痛，叩击痛，向左侧下肢放射痛。左侧下肢皮肤感觉麻木，肌力减退。足拇指背伸无力。直腿抬高实验右侧80°阳性，左侧50°阳性。左侧膝腱反射减弱。左侧跟腱反射减弱。左下肢轻度肌肉萎缩。行走破行。行走距离少于50米。
病例来源：爱爱医
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