【病案介绍】
主诉
女，77岁，农民
直肠癌术后6年余，化疗后3周。于2015年5月14日来诊。
现病史
主诉患者6年多前无明显诱因出现腹泻、血便，就诊于当地医院行结肠镜取活检病理示：直肠腺癌，遂至上级医院，于2008年3月10日在全麻下行直肠癌根治术，手术顺利，术中予替加氟1g全身化疗。3月12日术后病理示：1．直肠溃疡型中分化腺癌，肿物大小7×4×Icm，癌侵及肠壁全层；2．标本两端切缘及另送（切缘）均未见癌；3．肠管周围淋巴结（1／6）查见癌转移，术后恢复好，予替加氟1．0g＋亚叶酸钙0．2＋奥沙利铂150mg方案全身化疗6周期，后定期复查，病情稳定。于2015年4月20日行胸部CT示：双肺多发小结节，考虑转移性，于4月24日在我科给予奥沙利铂180mgdl＋替加氟0．8gd2－6＋亚叶酸钙0．2gd2－6全身化疗1周期，无明显化疗反应，现为求进一步复查收住院。患者自发病以来，神志清，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显下降。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，2004年在岚济医院行颈部“脂肪瘤”切除术，无重大外伤史，对“青霉素”过，无食物过敏史，预防接种史不详，血型不详，无输血史。
查体
T：36℃，P：86次/分，R：21次/分，BP：135/68mmHg
NRS:0
老年女性，发育正常，背养中等，神志清，精神可，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅无畸形，双眼无浮肿，结膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异
常。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈部正中可见一长约3cm手术疤痕，愈合良好，颈静脉无怒器张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无騎形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律86次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，正中可见一长约18cm手术疤痕，愈合良好，全无压痛、反跳痛，肝牌肋下未及，未及包块，腹
部移动性油音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，肌腱腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。
辅助检查
2008－3－12术后病理1，直肠溃疡型中分化腺癌，肿物大小7×4×1cm，癌侵及肠壁全层：2．标本两端切缘及另送（切缘）均未见痛：3．肠管周围淋巴结（1／6）查见癌转移
【诊治过程】
初步诊断
直肠癌术后化疗后并双肺多发转移（pT3N1M1，IV期）
鉴别诊断
患者术后病理示：直肠溃疬型中分化腺癌，结合其病史、症状、体征及影像学检查认为其诊断明确，可不与其它疾病鉴别。
诊断结果
直肠癌术后化疗后并双肺多发转移（pT3N1M1，IV期）
病例来源：爱爱医
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