开颅血肿清除术加去骨瓣减压术中大出血的麻醉一例
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2018-09-11 11:06
关注
【病案介绍】
主诉
男性,54岁岁,无
头肩部外伤后左上肢不能活动1天
现病史
患者约1天前因外伤伤及头部及左肩部，伤后无昏迷，无呕吐，感头痛，无头昏，口鼻无出血，左上肢无法抬起，无胸腹部受伤不适，伤后未行处理，回家后感头痛加剧，左上肢无法抬起无改善，遂今日***就诊，以"头部外伤”收入院。伤后，患者精神稍差，无大小便异常。
既往史
既往有左侧锁骨骨折外伤史1年，行锁骨内固定术，无药物食物过敏史
查体
T：36℃，P：100次/分，R：17次/分，BP：146/98mmHg
。神志清楚，精神稍差，GCS15分（EVM），自动**，查体合作，言清语利，答问切题，思维敏捷，无行为及举止异常。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，活动可，胸廓对称，未见伤痕，无畸形，无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不扩大，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，左肩部可见原手术瘢痕，左前臂可见擦伤，左侧肢体感觉正常，肌力0级，肌张力左侧。余肢活动自如，左膝关节红肿，肌力肌张力均正常，无骨折征，生理反射存在，左侧病理征（+），右侧病理征（-）。
辅助检查
血常规:白细胞 12.3 10^9/L↑、红细胞 4.10 10^12/L↓、红细胞平均体积 105.9 fL↑、中性细胞比率 87.1 %↑、中性细胞数 10.7 10^9/L↑；肝肾脂糖电解质:谷氨酰转移酶 132 U/L↑、尿酸 422 umol/L↑、C-反应蛋白(CRP) 294.8 mg/L↑
CT：1、右额颞顶部硬膜下/外出血；2、右侧颞枕叶及顶叶区脑挫伤；3、蛛网膜下腔出血；4、双侧顶部颅骨骨折，伴周围头皮肿胀。
【诊治过程】
初步诊断
1、右额颞顶部硬膜下/外出血；2、右侧颞枕叶及顶叶区脑挫伤；3、蛛网膜下腔出血；4、双侧顶部颅骨骨折，伴周围头皮肿胀。
鉴别诊断
患者目前诊断明确，无需鉴别。
诊治经过
1、止血、护脑、护胃，对症、吸氧，心电监护等综合治疗。
2、密切观察患者病情变化，谨防出现迟发性颅内出血、颅内出血加重；
3、完善相关辅助检查，必要时急诊开颅手术。
全身麻醉及右桡动脉穿刺测压后，手术开始。剪开硬脑膜见硬膜下血肿约80ml，血肿下可见额顶叶及颞叶挫伤，伴活动出血，失血量达2000毫升，血压迅速下降至MAP30mmhg，立即给予扩容（平衡液及羟乙基淀粉），药物升压（甲氧明和多巴胺）保证重要脏器灌注，并输血，输去白细胞悬浮红细胞4.5u,血浆750ml,术后患者带气管导管回ICU病房，呼吸机辅助呼吸。
诊断结果
1、右额颞顶部硬膜下/外出血；2、右侧颞枕叶及顶叶区脑挫伤；3、蛛网膜下腔出血；4、双侧顶部颅骨骨折，伴周围头皮肿胀；5、全身多处软组织损伤。6，失血性休克
【分析总结】
急诊开颅患者麻醉风险值高，除气管插管全麻外，需要备血，既要保证患者麻醉深度适宜又要避免出现术中知晓。此患者硬脑膜打开后失血2000毫升，出现失血性休克，急扩容，输血，以及药物升压，激素等治疗，术毕带管继续呼吸机治疗。术后根据血压继续抗休克治疗，翌日晨患者完全清醒，达到拔管指征后拔出气管导管，继续治疗。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论