【病案介绍】
主诉
男性,61岁,
反复尿频、尿急、尿痛一周。
现病史
患者自述于1周前无明显诱因下出现双侧腰部胀痛，呈阵发性疼痛，伴恶心欲呕，偶有肉眼血尿，伴尿频、尿急、尿痛等症，偶伴发热，体温最高达39.0℃，尚无腹胀腹泻、黄疸等症，到当地诊所行抗炎及对症治疗（具体不详）后无明显好转，今为求进一步治疗，来我院就诊，经门诊检查后以“泌尿系感染”收入我科住院治疗。
既往史
1月前在我院行双输尿管扩张术+双J管植入术，20余天前双侧经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术；在我院行否认高血压、病史，有糖尿病及丙型肝炎病史若干年，否认外伤及输血病史。出生且长期居住于本地，无疫水疫区居住史，无长期外出治游史，无毒物、粉尘，放射性等物质接触史。无特殊药物及食物过敏史
查体
T：37.0℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：115/70mmHg
/mmhg。神志清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平，未见肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双肾区部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理功能正常，病理反射未引出。
专科检查:左肾叩击痛（+），右肾叩击痛（+） 。
辅助检查
我院X片检查提示：1、支气管炎。2、双侧泌尿系内“双Ｊ”管置入。3、右肾影区多发性小结石。β2微球蛋白:β2微球蛋白 3.11 mg/L ↑; 电解质二号:球蛋白 36.13 G/L ↑; 尿沉渣定量:BLD隐血 +3 ↑, PRO蛋白质 +2 ↑, RBC红细胞 9573.00 个/ul ↑, UNCC未分类管型 22.00 LPF ↑, WBC白细胞 3680.00 个/ul ↑, WBC白细胞 +2 ↑; 肾功能一号:尿酸 466.70 umol/L ↑; 心肌酶谱二号:B-型钠尿肽测定 373.40 pg/ml ↑; 血糖一号:葡萄糖 6.16 mmol/L ↑; 血细胞分析(三分类):大型血小板比率 42.54 % ↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 314.00 g/L ↓, 淋巴细胞计数 0.90 X10^9/L ↓, 血小板平均体积 12.54 fL ↑, 血小板压积 0.15 % ↓。
【诊治过程】
初步诊断
1、双肾结石并感染；2、支气管炎；3、慢性糜烂性胃炎；4、糖尿病；5、电解质紊乱；6、老年性心脏病；7、丙型病毒性肝炎。
鉴别诊断
本病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
在连硬外麻醉下行“经尿道输尿管/肾盂异物取出术”， 术中见左侧肾下盏有约1.2厘米×1.0厘米的结石，结石表面毛粗,呈桑椹样，用钬激光将结石击碎成２毫米左右的小结石，并用套石篮将较大结石套入膀胱。检查无结石残留，无活动性出血，留置双“J”管一根。膀胱内留置导尿管并予以固定，术毕。
诊断结果
1、双肾结石并感染；2、支气管炎；3、慢性糜烂性胃炎；4、糖尿病；5、电解质紊乱；6、老年性心脏病；7、丙型病毒性肝炎。
病例来源：爱爱医
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