【病案介绍】
主诉
女性,48岁,
反复上腹部疼痛10天
现病史
患者自诉于10天多前，在无明显诱因情况下感上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，不向其它部位放射，伴恶心、呕吐，不伴畏寒、发热等症，无尿频、尿急、尿痛等症。无黄疸、腹泻等，自行前往当地医院检查后行抗炎、对症治疗，后无明显好转，今为求进一步治疗，来我院就诊，我科以“腹痛待查：胆囊结石并胆囊炎”收入院。
既往史
否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等内科杂病史，有冠心病病史若干年，未正规服药治疗；无烟酒等不良嗜好史；否认外伤、手术及输血史；否认药物、食物过敏史；
查体
T：36.3℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：105/61mmHg
。 神志清楚，精神正常，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，对答切题。 全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科检查:腹部平，未见肠型及蠕动波，剑突下腹肌稍紧张，右下腹压痛，无明显反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区叩击痛，墨菲氏征（+）；双肾区无叩击痛。腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
辅助检查
C反应蛋白测定:大型血小板比率 --- % ↓, 红细胞分布宽度-CV 15.70 % ↑, 红细胞分布宽度-SD 36.92 fl ↓, 红细胞计数 5.68 X10^12/L ↑, 红细胞平均体积 68.12 fL ↓, 红细胞平均血红蛋白含量 20.22 pg ↓, 红细胞平均血红蛋白浓度 297.20 g/L ↓, 血小板平均体积 --- fL ↓, 血小板体积分布宽度 --- fL ↓, 血小板压积 --- % ↓; 血凝全套:活化部分凝血活酶时间 26.7 sec ↓, 凝血酶原活度 127.58 % ↑; 血糖一号:葡萄糖 6.45 mmol/L ↑。
【诊治过程】
初步诊断
1、胆囊多发性结石并慢性胆囊炎；2、双肾结石；3、慢性糜烂性胃炎；4、冠心病：心律失常型。
鉴别诊断
右侧输尿管结石 ：表现为突发***痛，并反射到会**或大腿内侧，尿频、尿痛、血尿，或尿出沙石为主症，X线腹部平片及B超检查可确诊。
诊治经过
1、普外科护理常规，二级护理，清淡饮食；
2、查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血象、血糖、心电图、胸透、上腹部B超等检查；
3、暂行抗感染、解痉止痛及对症治疗，择期手术治疗
诊断结果
1、胆囊多发性结石并慢性胆囊炎；2、双肾结石；3、慢性糜烂性胃炎；4、冠心病：心律失常型。
病例来源：爱爱医
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