反复左侧腰部胀痛不适2年
发布人：
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-11 10:02
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【病案介绍】
主诉
男性,55岁,
反复左侧腰部胀痛不适2年。
现病史
患者自述于2年前无明显诱因下出现左侧腰部胀痛，呈阵发性隐痛，不伴有肉眼血尿，无放射痛，偶伴尿频、尿急、尿痛等症，期间无畏寒发热，尚无恶心呕吐、腹胀腹泻、黄疸等症，伴夜尿频多，约2-3次/夜，到当地医院行抗炎、补液及对症治疗后缓解，今为求进一步治疗，来我院就诊，经门诊检查后以“左肾囊肿”收入我科住院治疗。
既往史
既往身体一般；否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎、结核等内科杂病史，否认外伤、手术及血制品史，否认药物过敏及其它特殊物品过敏史，否认特殊家族遗传病史，否认疫区、疫液接触史。
查体
T：36.7℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：183/91mmHg
。神志清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平，未见肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双肾区部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理功能正常，病理反射未引出。 左肾区叩击痛明显，右肾区无叩击痛。
辅助检查
心肌酶谱二号:B-型钠尿肽测定 144.60 pg/ml ↑; 血凝全套:活化部分凝血活酶时间 26.4 sec ↓, 凝血酶原活度 134.42 % ↑; 血糖一号:葡萄糖 7.48 mmol/L ↑; 血细胞分析(三分类):红细胞平均血红蛋白浓度 316.00 g/L ↓; 血脂一号:甘油三酯 2.52 mmol/L ↑。
【诊治过程】
初步诊断
1、左侧肾囊肿；2、左侧输尿管末端小结石；3、心脏病：右束支传导阻滞；4、糖尿病。
鉴别诊断
本病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查，明确诊断，排除手术禁忌症后择期在全身麻醉下行“后腹腔镜下左侧肾囊肿去顶减压术”，术中顺利，术后行预防感染及对症治疗。
诊断结果
1、左侧肾囊肿；2、左侧输尿管末端小结石；3、心脏病：右束支传导阻滞；4、糖尿病。
【分析总结】
患者一般情况尚可，无畏寒及发热等症状，饮食、睡眠及大小便情况尚可。查体：生命体征正常，左侧腰部手术切口无红肿及渗出，轻度触痛，心肺及腹部检查无明显异常。术后病理检查回报：（左肾）单纯性囊肿，与临床诊断相符合。患者目前已临床治愈，出院休息，告知出院后注意事项，办理出院手续。嘱出院后注意饮食，忌烟酒及辛辣食物，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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