主诉

1、肺结核鉴别，肺结核是结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病，临床表现已热最常见，一般为午后37.4℃~38℃的低热，伴有咳嗽、咯血、疲乏无力、胃纳减退、消瘦等，查胸片或胸CT可鉴别。 2、与其他立确定性次体病相鉴别。结合疫区居住史、流行季节、临床特征及相关血清免疫学试验有助于鉴别诊断。 3、其他：伤寒、钩端螺旋体病。

现病史

1、肺结核鉴别，肺结核是结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病，临床表现已热最常见，一般为午后37.4℃~38℃的低热，伴有咳嗽、咯血、疲乏无力、胃纳减退、消瘦等，查胸片或胸CT可鉴别。 2、与其他立确定性次体病相鉴别。结合疫区居住史、流行季节、临床特征及相关血清免疫学试验有助于鉴别诊断。 3、其他：伤寒、钩端螺旋体病。

既往史

1、肺结核鉴别，肺结核是结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病，临床表现已热最常见，一般为午后37.4℃~38℃的低热，伴有咳嗽、咯血、疲乏无力、胃纳减退、消瘦等，查胸片或胸CT可鉴别。 2、与其他立确定性次体病相鉴别。结合疫区居住史、流行季节、临床特征及相关血清免疫学试验有助于鉴别诊断。 3、其他：伤寒、钩端螺旋体病。

查体

T：36.0℃，P：75次/分，R：22次/分，BP：163/99mmHg
。一般情况：神清，精神可，急性痛苦面容，体型适中，对答切题，查体合作。语言清晰流利，气息平顺，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、**等异常声音。 皮肤粘膜：无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形无畸形，无外伤及瘢痕，头发色泽正常，无秃发，局部无压痛。眼眶外形无畸形，眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑无水肿，眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，约为2.5mm，对光反射灵敏。外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，口腔无疱疹，牙龈无肿胀、出血及溢脓。双扁桃体无肿大，咽部无充血。 颈部：柔软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：外形无畸形，两侧对称，肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。 肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双 肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明 显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。 心脏：心尖搏动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心胞摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR 75次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：详见专科情况。 外生殖器、**、会阴：未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。腰骶部无凹陷性水肿。四肢无 畸形，关节活动自如，关节无红肿，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动 存在，双下肢无水肿。 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：腹部脂肪丰厚，腹肌软，左腹部压痛，以左中腹压痛明显，无反跳痛，余腹部无明显压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，左肾区叩痛，肠鸣音稍减弱，未及气过水音。

辅助检查

入院前检查：上、下腹部CT平扫示：1、胰尾部密度部均-胰腺炎？2、前列腺点钙化灶3、两侧胸膜肥厚。腹部卧位片未见明显异常。 入院后检查：20180823查以下：乙肝两对半正常，HIV、HCV、TP均阴性。尿淀粉酶66U/L（参考值32.0~641.0）），凝血功能正常。空腹血糖7.3mmol/L(快速血糖），心电图无异常。其余见涂片。

初步诊断

急性胰腺炎

鉴别诊断

需与各种急腹症鉴别：溃疡病穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肠梗阻、急性胃炎等。这些疾病除有各自的特征性临床表现外，影像学检查也可协助鉴别，如腹部游离气体，液平存在，超声胆囊肿大、胆结石等。此外，还需要与不典型心绞痛或心肌梗死鉴别。

诊治经过

入院后给予禁食、完善各项检查，如血常规、凝血分析、肝肾功能、血三检、胸片正位片等以判断有无其他合并症或者并发症，药物方面予抗炎、护胃及对症等治疗。予头孢唑肟钠抗炎治疗，予奥美拉唑粉针剂护胃，奥曲肽注射液抑制胰酶分泌，阿托品注射液解痉及辅以中药穴位贴敷行气止痛等对症治疗，经用药后8月24日患者腹部已无明显疼痛，查血尿淀粉酶、脂肪酶正常，禁食改清淡饮食。患者左肾区轻叩痛，尿血，但无明显尿急尿痛，急查泌尿系B超示左肾轻度积水及右侧输尿管未见扩张，未见结石，考虑结石随尿液排出可能，可予明确诊断泌尿结石。之后维持上述抗炎等治疗，8月27日查腹部已无疼痛，无畏寒发热，无呕吐腹泻，无尿频尿急尿痛等症状。查体：生命征平稳，心肺腹未见明显异常。辅助检查：复查上腹部CT示：胰尾部边缘稍模糊、略毛躁。泌尿系B超示：1、左肾轻度积水2、左侧输尿管上段轻度扩张。尿常规基本正常，病情好转，患者要求出院，予出院后带药继续口服治疗，一周后复查，痊愈。

诊断结果

1、急性胰腺炎 2、泌尿结石 3、脂肪肝

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学炎症，通常有上腹痛和胰酶升高，常见病因有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食、外伤和手术等，其他病因较少见。临床上以轻型多见，占80%左右，预后良好。本例患者有明显的腹痛症状，痛位于左中上腹，持续性，查体有左腹部压痛，以左中腹压痛明显，无反跳痛，余腹部无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性移动性浊音阴性，左肾区叩痛，肠鸣音稍减弱，未及气过水音。辅助检查：上、下腹部CT平扫示：1、胰尾部密度部均-胰腺炎？据此患者胰腺炎诊断明确。因为轻症，入院治疗后第二天腹痛症状即显著改善。虽然本病属无菌性炎症，但因易于并发感染因此选用头孢菌素治疗预防感染。早期患者需要适当的胰腺休息，故予以禁食，情况好转后从流质包含逐渐过度到普通饮食，低脂饮食。如果经内科积极治疗后病情无好转或者恶化，则应及时手术治疗。即使痊愈后也要注意控制饮食，避免高脂饮食以及暴饮暴食，酗酒等诱因。