摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左肾结石伴高血压一例

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-09-10 10:31

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病例摘要

【基本信息】男,47岁

【病案介绍】

主诉

男性,47岁,
反复肉眼血尿5月。

现病史

患者自述于5月前无明显诱因下出现肉眼血尿,不伴双侧腰部疼痛,无放射痛,无尿频、尿急、尿痛等症,期间无畏寒发热,尚无恶心呕吐、腹胀腹泻、黄疸等症,到外院行CT检查提示:左肾结石,铸型可能,建议必要时进一步检查;尿常规提示:蛋白质1+,白细胞:1+;行抗炎、体外冲击波碎石及对症治疗后缓解,20余天前在我院行左侧输尿管探查术+双J管植入术;今为求进一步治疗,来我院就诊,经门诊检查后以“左肾结石”收入我科住院治疗。

既往史

有高血压病史3年余,口服厄贝沙坦片,血压控制尚可;否认肝炎、结核、糖尿病、心脏病等内科病史,20余年前在随州市曾都医院行阑尾切除术;20余天前在我院行左侧输尿管探查术+双J管植入术

查体

T:37.0℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:114/55mmHg
。 神志清,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,对光反射灵敏,瞳孔等大等圆,D2.5mm,眼球活动自如,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗力,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平,未见肠型及蠕动波,肌软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音可。双肾区部情况见专科检查,四肢及脊柱无畸形,活动自如,生理功能正常,病理反射未引出。舌质红,苔薄白,脉弦。 专科检查:左肾区叩击痛明显,右肾区无叩击痛。

辅助检查

CT检查提示:左肾结石,铸型可能。尿常规提示:蛋白质1+,白细胞:1+;

【诊治过程】

初步诊断

1、左侧肾结石;2、高血压

鉴别诊断

本病可与腰肌劳损相鉴别,后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧,体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现,可作鉴别。

诊治经过

在连硬外麻醉下行“左侧经尿道输尿管软镜下激光碎石术”, 术中见左侧肾下盏有约1.2厘米×1.0厘米的结石,结石表面毛粗,呈桑椹样,用钬激光将结石击碎成2毫米左右的小结石,并用套石篮将较大结石套入膀胱。检查无结石残留,无活动性出血,留置双“J”管一根。膀胱内留置导尿管并予以固定,术毕。术后安返病房,术后行抗感染、支持、对症治疗。请注意生命体征及导尿管引流及尿液颜色、尿量情况。

诊断结果

1、左侧肾结石;2、高血压

【分析总结】


入院后给予消炎、解痉等对症治疗,排除手术禁忌后在全身麻醉下行左侧经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术,术中顺利,术后给予抗炎、补液、解痉及对症治疗。患者精神可,生命体征平稳,未诉畏寒发热、腹胀腹痛,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等不适。查体,双侧腰部无明显叩击痛,现患者要求出院,复查X线检查示:左侧肾区似砂石样变高密度影,左侧泌尿系导管植入位置尚可,告知存在的风险及注意事项后予以办理出院手续。

病例来源:爱爱医

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