胆囊结石并胆囊炎急性发作一例
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-10 10:29
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【病案介绍】
主诉
女性,48岁
突发右上腹痛痛4天。
现病史
患者于4天前，无明诱因突发右上腹痛痛不适，疼痛呈持续***痛，伴阵发性加剧，疼痛向右侧肩背部放射，伴恶心、呕吐，为胃内容物，呈咖啡色；伴腹泻，大便糖稀；无返酸、嗳气、呕血、黑便，黄疸等症。病后随州市中心医院行B超检查提示：轻度脂肪肝，胆囊壁毛糙并泥沙样结石；双肾小结石；腹部平片未见明显异常；行抗炎及对症（具体治疗不详），病情稍缓解。现患者仍诉右上腹痛痛，为求进一步治疗，遂转我院就诊，我科以“胆囊炎伴胆囊结石急性发作”收住入院。
既往史
有“冠心病”病史两年余，有甲状腺功能减退病史8年，口服甲状腺素片治疗，有慢性糜烂性胃炎病史2年，无“高血压”及糖尿病病史，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及输血史。
查体
T：36.5℃，P：68次/分，R：19次/分，BP：113/69mmHg
。皮肤及虹膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软，右上腹部及剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），肝区叩击痛（+）未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查
B超检查提示：轻度脂肪肝，胆囊壁毛糙并泥沙样结石；双肾小结石；腹部平片未见明显异常；血常规提示：白细胞：10.2×109/L,中性粒细胞百分比：70.84%；红细胞：3.37×1012/L，血小板：145.0×109/L。
【诊治过程】
初步诊断
1、胆囊结石并胆囊炎急性发作；2、肝功能不良；3、慢性支气管炎；4、冠心病，心包积液；5、电解质紊乱；6、双肾小结石；7、双侧胸膜腔积液；8、甲状腺功能减退；9、慢性糜烂性胃炎。
鉴别诊断
消化性溃疡穿孔：本病主要表现为突发腹部剧痛，为持续性刀割样剧疼，板状腹，肝浊音界消失，x线透视可见隔下有游离气体。
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症后择期在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。术后行抗炎、护肝补液及对症治疗。
诊断结果
1、胆囊结石并胆囊炎急性发作；2、肝功能不良；3、慢性支气管炎；4、冠心病，心包积液；5、电解质紊乱；6、双肾小结石；7、双侧胸膜腔积液；8、甲状腺功能减退；9、慢性糜烂性胃炎。
【分析总结】
患者现一般情况尚可，未诉其它特殊不适，精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征平稳，心肺检查未见明显异常，腹平肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
病例来源：爱爱医
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