【病案介绍】
主诉
男性,70岁
间断咳嗽，喘息3天。
现病史
患者缘于入院前3天无明显诱因出现咳嗽,伴咳痰,痰液不易咳出,伴喘息,无胸痛、胸闷,无呼吸困难,无意识不清,就诊于当地诊所予药物静点治疗,效果欠佳为求进一步诊治而来我院,门诊查心电图示:性心律心律90次分。肺CT示,右肺中叶炎性改变,肺水肿,两侧胸腔积液。遂以“肺部感染”收入院。自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史10年,平素口服降压0号,效果佳2型糖尿病病史6年,平素口服盐酸二甲双胍
血糖控制情况不详。冠状动脉粥样硬化性心脏病病10余年,平素未规律口服药物。无肝炎
结核等传染病史,无手术外伤及输血史无物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：37.1℃，P：80次/分，R：22次/分，BP：150/80mmHg
。神情语利,查体合作,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,节律规整,心音低纯,各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性肠鸣音存在,双区无印痛,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
肺CT示右肺中叶炎性改变,肺水肿,两侧胸腔积液
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染:2.高血压3级3.2型糖尿病,4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
肺结核：多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。
诊治经过
予抗生素，止咳化痰对症处理。
诊断结果
1.肺部感染2.高血压3级3.2型糖尿病,4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
全部评论
病史3天，体温不高，没有实验室检查结果，肺部感染一般发高烧，白细胞数目增多，建议进一步确诊。
病史3天，体温不算高，没有实验室检查结果，肺部感染一般是白细胞数目增多。建议进一步确诊。