主诉

男性,71岁,农民
右侧肢体活动不利1年余

现病史

患者1年前在无明显诱因下出现头晕头昏，右侧肢体麻木无力，活动不利，言语不清，口角歪斜，查头颅CT提示：左侧基底节区腔隙性脑梗塞，两侧脑室体旁陈旧性脑梗塞，遂来我院住院治疗，症状平稳后出院，遗留右侧肢体活动不利，现为求进一步康复治疗，再次来我科就诊，门诊拟“中风病”收住院，病程中，患者神清，精神可，右侧肢体活动不利，纳眠可，二便调，体重未见明显减轻

既往史

平素健康状况:一般 疾病史:既往有高血压病史1年，自服“坎地沙坦酯”等药物，血压平素维持在140～180/90～100mmHg,冠心病病史、慢性支气管炎病史 传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史 预防接种史:无 预防接种药品:/ 手术外伤史:否认手术史 外伤史：否认外伤史 输血史:无 输血反应:无 药物过敏史:否认药物过敏史 过敏药物名称:无

个人史

经常居留地:XX 寄生虫疫水接触史:无 吸烟史:无 戒烟: 否 饮酒史:无 戒酒: 否 其他:无特殊异常

查体

T：36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg
。中医望闻切 神色:神清 发育: 正常 营养: 中等 面容:无病容 形态：中等 语声：正常 表情:自如 **: 自动** 气息：正常 神志:清楚 舌象：舌质暗淡，苔白腻 脉象：沉细 配合检查:合作 其他:无特殊异常 皮肤粘膜 色泽:正常 皮疹:无 皮下出血:无 毛皮分布:正常 皮肤温度:正常 皮肤弹性:正常 水肿:无 肝脏:无 蜘蛛痣:无 其他:无特殊异常 淋 巴 结 浅表淋巴结肿大:无 头 部 头颅大小:正常 畸形:无 其他:无特殊异常 眼:眼睑:正常 结膜:正常 巩膜黄染:无 角膜:正常 瞳孔:等大等圆，直径约2.5mm 瞳孔对光反射:正常 其他:无特殊异常 耳:耳廓:正常 外耳道异常分泌物:无 乳突压痛:无 听力障碍:无 其他:无特殊异常 鼻:鼻翼扇动:无 异常分泌物:无 鼻窦压痛:无 其他:无 口腔:唇:正常 粘膜:正常 舌:正常 齿:正常 扁桃体:正常 咽:正常 其他:无特殊异常 颈 部: 颈项强直:无 颈静脉:正常 肝颈静脉回流征:阴性 气管:居中 甲状腺:正常 其他:无 胸 部: 胸廓:无畸形 胸骨压痛:无 **:正常 其他:无特殊异常 肺:视征:呼吸运动 正常 触诊:语颤:正常 胸膜摩擦感:无 叩诊:正常清音 听诊:呼吸音:两肺呼吸音清 啰音:未闻及干湿性啰音 语音传导:正常 胸膜摩擦音:无 其他:无特殊异常 心: 视诊:心尖搏动:正常 剑突下搏动:无 心尖搏动位置:正常 触诊:心尖搏动:正常 震颤:无 叩诊:心脏相对浊音界:正常 右(cm) 肋间 左(cm) 2 Ⅱ 3 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线9cm) 听诊:脉率:84 次/分 心律:整齐 心律：84次/分 心音:正常 P2 ﹦ A2 附加心音:无 杂音:无 心包摩擦音:无 其他:无特殊异常 周围血管征:无 腹 部: 视诊:外形:正常 胃型:无 肠型:无 腹壁静脉曲张:无 手术瘢痕:无 触诊: 全腹柔软 压痛:无 反跳痛:无 腹部包块:无 肝脏:未触及 胆囊:未触及 Murphy征:阴性 脾脏:未触及 肾脏:未触及 叩诊: 肝浊音界:存在 肝上界位于右锁骨中线第5肋间 叩痛:无 移动性浊音:阴性 听诊: 肠鸣音:正常 气过水声:无 其他: 无特殊异常 直肠**: 未查 外生殖器: 未查 脊 柱: 正常 四 肢: 右侧肢体活动不利 其他:/ 神经系统: 右侧腱反射亢进，巴宾斯基征阳性 Glasgow昏迷评分： 分([评分])。

辅助检查

头颅CT示(2017.08.01 本院）：左侧基底节区腔隙性脑梗塞、两侧脑室体旁陈旧性脑梗塞 2018年8月27日查头颅+胸部CT：双侧基底节及放射冠区多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩。两肺少许间质纤维化。彩超：左室舒张功能减退、二尖瓣少量返流，双侧颈动脉硬化伴双侧颈总动脉硬化斑块形成，肝实质回声稍增粗

初步诊断

中医诊断: 1.中风病(气虚血瘀证) 西医诊断: 1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.慢性前列腺炎 5.慢性支气管炎

鉴别诊断

本病应该与“脑出血”“颅内占位病变”相鉴别：1.脑出血：有时脑梗死与小量脑出血的临床表现颇为相似，极易混淆；在所以鉴别要点中，起病状态和起病速度最具有临床意。但大面积脑梗死的临床症状可与脑出血类似，脑出血起病一般在活动后，脑梗死多数在安静状态或睡眠中发作，但脑出血可在数十分致数小时达到高峰，而脑梗死要十余小时或1-2天达到高峰，当然CT/MRI检查均可提供确定的诊断。2.颅内占位性病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失状态，有时颅内高压征象，特别是视**水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT/MRI检查不难鉴别

诊治经过

患者入科后予完善检查，2018.08.25 血常规示：中性粒细胞百分率(NEUT%)75%，淋巴细胞绝对值(LYMPH#)1.18*10^9/L。2018.08.25 电解质示：钾(K)3.42mmol/L，乙肝表面抗体(免疫)(HBsAb)阴性，N端脑钠肽前体(NT-ProBNP)137。2018.08.25 大生化示：谷丙转氨酶(ALT)23U/L，谷草转氨酶(AST)27U/L，葡萄糖(GLU)4.57mmol/L，尿素氮(BUN)10.1mmol/L，尿酸(UA)457umol/L，总胆固醇(CHOL)3.83mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.56mmol/L，同型半胱氨酸(HCY)23.11umol/L，胱抑素C(Cys-C)1.74mg/L。2018.08.25 心肌酶谱示：血清肌红蛋白(Mb)93ug/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)14.3U/L。2018.08.25 血浆D—二聚体测定示：血浆D—二聚体测定(DD)1.56mg/L。治疗上予红花注射液 静滴 改善循环、吡拉西坦氯化钠注射液 静滴 营养脑细胞、阿司匹林肠溶片抗栓、辛伐他汀稳定斑块等药物治疗，配合**、理疗、磁热等对症处理。

诊断结果

中医诊断：中风病(气虚血瘀证) 西医诊断：1.脑梗死2.高血压病3级（极高危）3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.慢性前列腺炎5.慢性支气管炎

1.患者右侧肢体活动不利1年余，辨病为中医“中风病”；患者年事已高，各脏腑渐衰，气血不足，脉络空虚，在气候突变之际，风邪趁虚入中，气血痹阻，外风引动内风，而致口僻不遂，又因患者面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，舌质暗淡，苔白腻，脉沉细，皆为气虚血瘀之象，四诊合参，故辨证属于祖国医学之“气虚血瘀证”范畴。 2.血同型半胱氨酸，简称-血同，又名Hcy。血同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中产生的重要中间产物。正常情况下，血同型半胱氨酸在体内能被分解代谢，浓度维持在较低水平。但在日常生活中由于原发性原因和继发性原因会影响血同型半胱氨酸代谢导致血同型半胱氨酸浓度堆积升高，即高血同型半胱氨酸，简称高血同。会大幅增加冠心病、外周血管疾病及脑血管疾病的发病风险。因此，血同型半胱氨酸是一项重要的人体健康指标。此患者血同型半胱胺酸较高，考虑高血压因素在本例患者发病中扮演重要角色。平素应当嘱其严格遵医嘱服用降压药物，配合低盐低脂饮食，最大限度防止脑血管病再犯。