摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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10年高血压病史男患者一周前双下肢麻凉刺痛

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-09-07 08:55

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病例摘要

【基本信息】男,71岁

【病案介绍】

主诉

。神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律79次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:23.4kg/m2。

现病史

。神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律79次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:23.4kg/m2。

既往史

1.1型糖尿病:多见于青少年和儿童,三多一少症状明显,易发生确定酸中毒,呈胰岛素绝对缺乏,需终身依赖胰岛素治疗。2.继发性糖尿病:多见于库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等由于皮质醇,儿茶酚胺、生长素等增多引起血糖升高,多有原发病症状和体征,且随原发病减轻而血糖降低。3.Prader-Willü综合征:是一种遗传学的肥胖综合征,临床以多食、肥胖、肌张力低下、性腺功能低下和生长激素 缺乏为特征。

查体

T:36.2℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:160/80mmHg
1.1型糖尿病:多见于青少年和儿童,三多一少症状明显,易发生确定酸中毒,呈胰岛素绝对缺乏,需终身依赖胰岛素治疗。2.继发性糖尿病:多见于库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等由于皮质醇,儿茶酚胺、生长素等增多引起血糖升高,多有原发病症状和体征,且随原发病减轻而血糖降低。3.Prader-Willü综合征:是一种遗传学的肥胖综合征,临床以多食、肥胖、肌张力低下、性腺功能低下和生长激素 缺乏为特征。

辅助检查

1.1型糖尿病:多见于青少年和儿童,三多一少症状明显,易发生确定酸中毒,呈胰岛素绝对缺乏,需终身依赖胰岛素治疗。2.继发性糖尿病:多见于库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等由于皮质醇,儿茶酚胺、生长素等增多引起血糖升高,多有原发病症状和体征,且随原发病减轻而血糖降低。3.Prader-Willü综合征:是一种遗传学的肥胖综合征,临床以多食、肥胖、肌张力低下、性腺功能低下和生长激素 缺乏为特征。

【诊治过程】

初步诊断

1.1型糖尿病:多见于青少年和儿童,三多一少症状明显,易发生确定酸中毒,呈胰岛素绝对缺乏,需终身依赖胰岛素治疗。2.继发性糖尿病:多见于库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等由于皮质醇,儿茶酚胺、生长素等增多引起血糖升高,多有原发病症状和体征,且随原发病减轻而血糖降低。3.Prader-Willü综合征:是一种遗传学的肥胖综合征,临床以多食、肥胖、肌张力低下、性腺功能低下和生长激素 缺乏为特征。

鉴别诊断

1.1型糖尿病:多见于青少年和儿童,三多一少症状明显,易发生确定酸中毒,呈胰岛素绝对缺乏,需终身依赖胰岛素治疗。2.继发性糖尿病:多见于库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等由于皮质醇,儿茶酚胺、生长素等增多引起血糖升高,多有原发病症状和体征,且随原发病减轻而血糖降低。3.Prader-Willü综合征:是一种遗传学的肥胖综合征,临床以多食、肥胖、肌张力低下、性腺功能低下和生长激素缺乏为特征。

诊治经过

1.1型糖尿病:多见于青少年和儿童,三多一少症状明显,易发生确定酸中毒,呈胰岛素绝对缺乏,需终身依赖胰岛素治疗。2.继发性糖尿病:多见于库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等由于皮质醇,儿茶酚胺、生长素等增多引起血糖升高,多有原发病症状和体征,且随原发病减轻而血糖降低。3.Prader-Willü综合征:是一种遗传学的肥胖综合征,临床以多食、肥胖、肌张力低下、性腺功能低下和生长激素缺乏为特征。

诊断结果

1.1型糖尿病:多见于青少年和儿童,三多一少症状明显,易发生确定酸中毒,呈胰岛素绝对缺乏,需终身依赖胰岛素治疗。2.继发性糖尿病:多见于库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等由于皮质醇,儿茶酚胺、生长素等增多引起血糖升高,多有原发病症状和体征,且随原发病减轻而血糖降低。3.Prader-Willü综合征:是一种遗传学的肥胖综合征,临床以多食、肥胖、肌张力低下、性腺功能低下和生长激素缺乏为特征。

【分析总结】


1.1型糖尿病:多见于青少年和儿童,三多一少症状明显,易发生确定酸中毒,呈胰岛素绝对缺乏,需终身依赖胰岛素治疗。2.继发性糖尿病:多见于库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等由于皮质醇,儿茶酚胺、生长素等增多引起血糖升高,多有原发病症状和体征,且随原发病减轻而血糖降低。3.Prader-Willü综合征:是一种遗传学的肥胖综合征,临床以多食、肥胖、肌张力低下、性腺功能低下和生长激素缺乏为特征。

病例来源:爱爱医

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