周身倦怠乏力、双下肢水肿1年，加重2天
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-09-06 16:10
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【病案介绍】
主诉
男65岁农民
周身倦怠乏力、双下肢水肿1年，加重2天
现病史
患者于1年前因乏力、恶心就诊于中医医院，经检查尿蛋白2+级尿素氮、肌酐偏高诊断为肾功能不全，经住院透析治疗好转，并开始定点在我院门诊透析诊疗。2天前上述症状加重，为求进一步治疗来诊，门诊以“肾功能”之诊断收入我病区。现症见：周身倦怠乏力，嗜睡，怯寒神疲，胸闷气短，恶心，未吐，大便不实，小便量少，畏寒肢冷，夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。
既往史
高血压病史10年，血压最高达200/110mmhg，平时口服依那普利降压，血压控制不稳定
查体
T：36.4℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
神清语明，面色晦暗，形体适中，发育正常，扶入病室，查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，睑结膜色红润，巩膜无黄染。口唇无发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕（-），听诊双肺可闻及散在的干湿性啰音，双下肺呼吸音弱。心前区无隆起，心界叩之不大，心律94次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁指压痕（-），无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧上、中输尿管区压痛（-），肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（+），双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
肾功能：尿素氮31.8mmol/l肌酐972umol/L
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性肾功能不全CKD5期
2.高血压病3级极高危
3..肾性贫血
鉴别诊断
该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。
诊断结果
1.慢性肾功能不全CKD5期
2.高血压病3级极高危
3..肾性贫血
【其他】
【诊疗经过】
内科二级护理，低盐优质蛋白饮食。常温，血压日1次测。血液透析,一周三次。重组人促红素注射液4000单位，每周一透析时皮下注射；重组人促红素注射液4250单位，每周五透析时皮下注射。予患者0.9%氯化钠100ml，左卡尼汀3.0g静点保护心肌。
【病例分析】
肾脏患者，如果一般尿量正常，无尿少和肾功能衰竭，应多食青菜、水果，以供给充足的维生素。如患者尿量减少，特别是每日不足500毫升时，则要选择性地食用蔬菜和水果。因为蔬菜、水果中一般含钾比较丰富，而肾病少尿患者，血清中钾含量均升高。血钾过高，可导致心跳骤停，危及生命。蔬菜、水果、谷类都是富含钾的食物，其中含钾较高的水果有西瓜、香蕉、菠萝、芒果、枣、香瓜等；蔬菜中含钾较高的有苋菜、菠菜、芹菜、胡萝卜、竹笋、马铃薯等。肾脏患者于少尿阶段应少吃，如果使用利尿剂后，血钾偏低时，则可多吃，特别是鲜果汁含钾丰富，可作为口服补钾之用。
病例来源：爱爱医
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