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肾功能不全一例

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-09-06 16:10

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病例摘要

【基本信息】女,68岁,农民

【病案介绍】

主诉

神清,语明,发育正常,营养中等,手推轮椅入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律76次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:24.3kg/m2。左侧下肢肌力Ⅳ级,右侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-),Babinski's左(-)右(-)。

现病史

患者于6个月因乏力就诊于当地小诊所,医生给予利尿剂及肾气丸口服,病情稍有好转,双下肢浮肿未见好转,患者又就诊于县中心医院,经检查诊断为肾功能不全(CKD5期),开始透析治疗。2天前上述症状加重,为求系统治疗来诊,门诊以“肾功能不全”之诊断收入我病区。现症见:周身倦怠乏力,腰酸膝软,心悸,胸闷,小便量少,大便干结,畏寒肢冷,夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。

既往史

患者高血压病史20年,口服依那普利降压

查体

T:36.5℃,P:74次/分,R:18次/分,BP:150/80mmHg
神清语明,面色晦暗,形体适中,发育正常,扶入病室,查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点,周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜色红润,巩膜无黄染。口唇无发绀,咽不赤,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕(-),听诊双肺可闻及散在的干湿性啰音,双下肺呼吸音弱。心前区无隆起,心界叩之不大,心律74次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁指压痕(-),无压痛,无反跳痛及肌紧张,双侧上、中输尿管区压痛(-),肝脾肋下未触及。双肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双上肢指压痕(-),双下肢指压痕(+),双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

肾功能:尿素氮29.8mmol/l肌酐975umol/L

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性肾功能不全CKD5期 2.高血压病3级极高危 3..肾性贫血

鉴别诊断

该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症,故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。

诊断结果

1.慢性肾功能不全CKD5期 2.高血压病3级极高危 3..肾性贫血

【其他】


【诊疗经过】 内科二级护理,低盐优质蛋白饮食。常温,血压日1次测。血液透析,一周三次。重组人促红素注射液4000单位,每周一透析时皮下注射;重组人促红素注射液4250单位,每周五透析时皮下注射。予患者0.9%氯化钠100ml,左卡尼汀3.0g静点保护心肌。第二天请中医科会诊口服中药治疗。经过透析和常规治疗,患者生命体征平稳,病情好转出院。
【病例分析】 肾功能不全可分为以下四期: 一期肾功能储备代偿期 因为肾脏储备代偿能力很大,因此临床上肾功能虽有所减退,但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要,临床-上可以不出现症状,肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。 二期肾功能不全失代偿期 肾小球已有较多损害(60%~75%),肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍,血肌酐、尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血,疲乏无力,体重减轻,精神不易集中等。但此期常被忽视,若有失水、感染、出血等情形,则很快出现明显症状。 三期肾功能衰竭期 肾脏功能损害相当严重(75%~95%),不能维持身体的内环境稳定,患者易疲劳,乏力,注意力不能集中等症状加剧,贫血明显,夜尿增多,血肌酐、尿素氮上升明显,并常有酸中毒,此期又称肾衰期。 四期尿毒症期 此期肾小球损害已超过95%,有严重临床症状,如剧烈恶心、呕吐,尿少,浮肿,恶性高血压,重度贫血,皮肤瘙痒,口有尿臊味等。

病例来源:爱爱医

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