【病案介绍】
主诉
男性,76岁,农民
左膝外伤致疼痛、活动受限1小时
现病史
患者于入院前1小时骑自行车时不慎摔伤，当时患者即感左侧牌关节疼痛，活动受限，当地未行待殊处理，急诊接入院查左膝关节CT示：1左侧胫骨平台外侧凹陷性骨折；2.左侧膝关节退行性骨关节病；3左侧膝关节腔内积液。为进一步治疗，入住我科。患者自外伤来神清，精神可，无嗜睡，饮食可，无二便失禁。
既往史
既往高血压病史10余年，平日口服“罗布麻”（剂量不详）降压治疗，血压控制可，否认糖尿病史，否认肝炎、结核等传染性疾病，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
既往高血压病史10余年，平日口服“罗布麻”（剂量不详）降压治疗，血压控制可，否认糖尿病史，否认肝炎、结核等传染性疾病，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：190/90mmHg
。发育正常，营养中等，神志清楚，被动**，查体合作，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射明敏，耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无移浊。脊柱无明显侧弯后凸及畸形，各椎体无压痛及叩击痛，脊柱活动正常。右下肢查体见专科情况。余肢无畸形，关节无红肿障碍，活动可。余查体未见异常，生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：右下肢无明显畸形，右侧膝关节稍肿胀，胫骨平台外侧压痛明显，无明显骨擦感，浮髌实验阳性，膝关节活动受限，髋、踝关节活动正常，患肢远端血运及感觉正常。
辅助检查
左膝关节CT示：1左侧胫骨平台外侧凹陷性骨折；2、左侧膝关节退行性骨关节病；3左侧膝关节腔内积液。
【诊治过程】
初步诊断
1.左侧胫骨平台骨折2.高血压病
鉴别诊断
1、髌骨骨折患者多有外伤史，伤后膝关节肿胀，影像学检查可见髌骨骨质不连续，结合患者辅助检查可明确诊断。
2、股骨髁骨折患者多有外伤史，伤后膝关节肿胀，影像学检查可见股骨髁骨质不连续，结合患者辅助检查可明确诊断。
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室硬膜外麻醉下行左侧胫骨平台骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后给予活血抗凝及促进骨折愈合等药物治疗，手术切口换药治疗。
诊断结果
1.左侧胫骨平台骨折2.高血压病
病例来源：爱爱医
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