【病案介绍】
主诉
女性,67岁,退休职工
头面部、腰部及四肢外伤约1小时入院。
现病史
患者于入院前约1小时被撞伤致头面部及四肢外伤,当即自觉伤处疼痛,家人拨打“120”现场简单处理后急救入院门诊查头及腰椎T示:颅内动脉瘤术后改变。L5、s1椎板减压术后改变。骨盆及右肩DR:未见异常。为求进一步治疗入我科。以“头及四肢外伤”收住院患者白受伤至今无昏迷,未进食,无胸气短,无二便失禁。
既往史
既往高血压病约10年,在家中口服:厄贝沙坦,血压控制理想。年前在石家庄某医院行腰椎手术,术后恢复良好无不适,既往8个月前在石家庄某医院行:颅内动脉瘤栓塞术,术后一直口服阿司匹林及波立维。否认肝炎、结核等传染病病史,否认药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：150/85mmHg
。发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,右侧面部轻度肿胀,件压痛,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗。心、肺、腹查未见异常。腰部正中可见一约长5cm呈纵行术后切口疤痕,愈合良好无红肿,右侧肩部轻压痛,活动轻度受限。右膝关节可见散在皮肤青紫,轻压痛,未见皮肤破损。余肢体各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头及腰椎CT示:颅内动脉瘤术后改变。L5、S1椎板减压术后改变。骨盆及右肩DR:未见异常
【诊治过程】
初步诊断
1、右侧面部、右肩部、右侧膝关节软组织损伤2、腰椎椎板压术后3、颅内动脉瘤栓塞术后
鉴别诊断
硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。
诊治经过
给予神经外科二级护理,半流食
诊断结果
1、右侧面部、右肩部、右侧膝关节软组织损伤2、腰椎椎板压术后3、颅内动脉瘤栓塞术后
病例来源：爱爱医
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