【病案介绍】
主诉
女性,60岁,农民
间断上腹部不适30余年,加重伴间断发热13天。
现病史
患者缘于入院前30余年无明显诱因出现上腹部不适,于我院诊断为:胆囊结石,胆囊炎。此后反复发作胆囊炎,于10年前行胆囊切除术,之后症状仍不能改善,且出现肝总管结石,于6年前行肝管取石术,此后仍间断发作上腹部疼痛、发热、寒颤,查超声发现肝内胆管结石,给予静点抗感染药物治疗后效果差,于半年前在河北省四院行“肝内总管结石部分肝内总管切除术,后症状仍不能完全改善,仍间断发作上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、寒颤,于13天前再次出现上述症状,上腹部疼痛难忍,寒颤,体温高达38.7℃,呕吐约2次,呕吐物为胃内容物,来到我院住院治疗9天后症状好转出院,出院后3天患者再次出现上述症状,且出现发热,体温高达38.0℃,未予处理,来到我院,门诊收入我科,患者自发病以来,患者神志清,精神差,未进食,睡眠及大小便如常
既往史
既往发现高血压病1年,间断口服降压药物治疗,血压控制不佳。否认其他病史,否认药敏史
查体
T：37.5℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：160/90mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜黄染,无皮疹及出血点，双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律7次/分,节律规整,名瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,腹部可见两处分别长约15cm手术切口疤痕剑突下及肝区压痛,无反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢肌力及肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
腹部超声示:肝内胆管增宽。胆囊切除术后(建议进于步检查)。
【诊治过程】
初步诊断
1，复发性胆管炎;2.胆囊及部分肝内总管切除术后状态;3高血压2级。
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能,电解质、腹部超声待结果回报以指导进步临床用药
诊断结果
1，复发性胆管炎;2.胆囊及部分肝内总管切除术后状态;3高血压2级。
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