主诉

男性,52岁,
反复发作右上腹痛痛三年余。

现病史

患者于三年多前，在进食油腻性食物后，突感右上腹痛痛不适，疼痛呈持续***痛，伴阵发性加剧，疼痛向胸口部放射，伴恶心、呕吐，呕吐呈非喷射状，为胃内容物，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。病后曾到当地卫生院就诊（具体治疗不详），病情缓解。此后上述症状反复出现，每次都在行消炎治疗后病情缓解。三天前，再次发病，在当地卫生院抗炎治疗无效，遂转我院就诊，我科以“胆囊炎伴胆囊结石急性发作”收住入院。 发病以来，患者精神、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。

既往史

有“肾结石”病史两年余，无“高血压”及糖尿病、心脏病史，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。

查体

T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：128/85mmHg
。神志清楚，精神欠佳，发育正常，痛苦面容，营养中等，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，虹膜无黄染，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，**区无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，伸舌居中,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律85次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，左肾区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。 专科检查：T36.5℃，皮肤及虹膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，左肾区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

电解质二号:钾 3.30 mmol/L ↓; 肝功能一号:γ-转肽酶 10.00 U/L ↓; 尿沉渣定量:BLD隐血 +1 ↑; 肾功能一号:胱抑素C 0.45 mg/L ↓; 血细胞分析(三分类):白细胞计数 2.68 X10^9/L ↓, 大型血小板比率 44.04 % ↑, 单核细胞计数 0.18 X10^9/L ↓, 红细胞分布宽度-CV 15.70 % ↑, 红细胞分布宽度-SD 50.10 fl ↑, 红细胞平均血红蛋白含量 26.90 pg ↓, 红细胞平均血红蛋白浓度 301.20 g/L ↓, 红细胞压积 33.90 % ↓, 淋巴细胞计数 1.05 X10^9/L ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.04 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 血红蛋白测定 102.00 G/L ↓, 血小板平均体积 13.04 fL ↑, 血小板体积分布宽度 19.34 fL ↑, 血小板压积 0.14 % ↓, 中性粒细胞计数 1.41 X10^9/L ↓。

初步诊断

胆囊结石伴胆囊炎

鉴别诊断

消化性溃疡穿孔：本病主要表现为突发腹部剧痛，为持续性刀割样剧疼，板状腹，肝浊音界消失，x线透视可见隔下有游离气体。

诊治经过

1、完善相关辅检，进一步明确诊断。 2、暂行抗感染、抑制消化腺体分泌、护胃及对症治疗。 3、待确诊后择期行手术治疗

诊断结果

胆囊结石伴胆囊炎

胸片及心电图检查基本正常；胆系MRI平扫+MRCP检查报告：胆囊多发性结石，MRCP示胆系未见明显梗阻征象；在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。术后行抗炎、护肝及对症治疗。患者一般情况尚可，未诉其它特殊不适，精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征平稳，心肺检查未见明显异常，腹平肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。腹壁手术切口无红肿及渗液，敷料干燥，轻度触痛，切口尚未拆线。