【病案介绍】
主诉
男性,16岁,学生
右侧胸痛伴胸闷气短咳嗽咳痰3天
现病史
患者诉缘于入院前3天,无明显诱因出现右侧胸痛,伴胸闷、气短,未特殊处理。为行进一步诊治而来我院,门诊查胸部X线示右侧自发性气胸,以“右侧自发性气胸”收入我科。
既往史
既往体健,否认溃疡病史,否认药物、食物过敏史及输血史。否认肝炎、结核等传染病史,无外伤史。预防接种史不详。
个人史
原籍出生长大,无外地居住史,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史。无吸烟史,无嗜酒史,无冶游史,无放射性物质、毒物接触史。
查体
T:36.70℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:140/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,浅表淋巴结不大。头颅无畸形,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,耳鼻口未见明显异常。颈软,气管无移位,甲状腺不大,颈浅静脉无怒张。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常存在,双肾区无即击痛。**及外生殖器未见明显异常,脊柱侧弯,关节活动可,腱反射存在病理反射未引出。专科情况:胸廓畸形,右侧呼吸动度减弱,语颤减弱,右上肺叩诊呈鼓音,呼吸音消失,左肺叩诊呈清音,未闻及湿性啰音,心律90次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
辅助检查
胸部X线示:右侧自发性气胸.
【诊治过程】
初步诊断
右侧自发性气胸
鉴别诊断
1.肺大疱:该病起病缓慢,病程较长。X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区位于肺野内,其内仍有细小条状纹理。2.肺栓塞:有栓子来源的基础疾病,无气胸体征,胸部X线检查有助于鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,在局麻下行右侧胸腔闭式引流术,手术顺利,术后患者症状明显减轻,给予头孢呋辛预防感染药物治疗。
诊断结果
右侧自发性气胸
病例来源:爱爱医
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