二级级脑外伤；头面部软组织挫伤 中风后遗症
发布人：
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-04 11:45
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【病案介绍】
主诉
男性,64岁,
头面部外伤两天。
现病史
患者家属代诉 患者既往有中风合并老年痴呆病史数年 2天前自行走失，行多发寻找后发现患者头面部多发外伤，追问患者病史自述在无明显诱因下跌倒导致头面部及会**多发损伤，当时无昏迷，有恶心无明显呕吐，无大小便失禁，被路人发现并联系家属送入我院进一步检查治疗。现感头面部肿痛不适，会**睾丸疼痛不适，活动时疼痛尤重，平卧休息时稍减轻。门诊以“头面部外伤”收住入院。
发病以来，患者精神、睡眠及饮食情况尚可，二便正常，体力下降。
既往史
无肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术史，无药物、食物过敏史，无家族遗传病史，无疫区、疫水接触史。有高血压并脑中风合并老年痴呆病史6年。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：136/88mmHg
。入病室，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑水肿，眼球无突出，结膜充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，**区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中,咽部无充血，扁桃体无肿大，鼻部无畸形，鼻翼无煽动，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张,气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸动度正常，肋间隙正常，触诊语颤无异常,双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律70次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及,墨菲氏征（-）未触及肿块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。阴囊肿胀，皮肤色泽较红，双侧阴囊肿大有明显触痛，活动度尚可，双侧睾丸及附睾正常。**及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。 专科检查：神清，头面部多处软组织挫伤，眼睑水肿伴皮下淤血，口唇轻度水肿，未见外耳道及口鼻活动性出血，心肺及腹部检查无异常，阴囊肿胀，皮肤色泽较红，有明显触痛，活动度尚可，双侧睾丸及附睾正常。
辅助检查
头部CT未见明显外伤性改变。
【诊治过程】
初步诊断
二级级脑外伤；头面部软组织挫伤 中风后遗症
鉴别诊断
通过病史、临床特点，以及辅助检查的排除即可明确诊断，不难鉴别。
诊治经过
患者入院后完善相关辅检，行抗感染及局部清创等治疗，卧床休息，观察神志瞳孔变化。
诊断结果
二级级脑外伤；头面部软组织挫伤 中风后遗症
【分析总结】
头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍。病理改变无明显变化，发生机理至今仍有许多争论。临床表现为短暂性昏迷、近事遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。它是最轻的一种脑损伤，经治疗后大多可以治愈。其可以单独发生，也可以与其他颅脑损伤如颅内血肿合并存在，应注意及时作出鉴别诊断。
病例来源：爱爱医
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全部评论
头面部软组织挫伤 阴囊挫伤 诊断依据： 1头面部、会**外伤史确切，伤时无昏迷史 2头面部、会**多处伤，睾丸及附睾正常，神经系统无阳性体征 3头部CT片：未见出血及骨折
颜面部软组织挫伤 会**软组织损伤 脑中风后遗症
建议入院完善检查，电解质是否有低钠血症
初步考虑存在头面部外伤与会**外伤同时存在，另外再补充脑中风后遗症、老年痴呆的诊断。后期最好再完善颅脑核磁与会阴阴囊的彩超等检查。
外伤病史，可能为行走不稳摔伤致脑震荡，合并会**损伤，
脑外伤后反应 多处软组织损伤
看是否有新发梗塞，以及是有脑出血
1.排尿性晕厥 2.头面部皮肤挫伤 3.阴囊挫伤
头面部及会**多发软组织损伤，脑卒中，老年痴呆，高血压病。