【病案介绍】
主诉
女性，77岁，已婚，**，农民。
确诊左肺癌1年余，意识不清2天。
现病史
患者缘于1年前受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,伴有发热,于当地医院给予输液等对症治疗后效果不佳,咳嗽咳痰进行性加重,出现喘憋、气短、乏力,自行口服阿莫西林治疗病情无明好转,后我院行胸部CT提示左肺上叶异常密度,考虑周围型肺癌。头颅MRI:左侧岛叶、枕叶异常信号,结合病史考虑转移瘤。患者家属拒绝
取病理,要求在无病理情况下应用分子靶向治疗。自2015-1-11起口服埃克替尼行分子靶向治疗。2015-03-05复查胸部CT提示左肺周围型肺癌,较前增大;两肺内多发结节,考虑转移。患者病情进展,停用埃克替尼。2015-07-16查头颜MRI提示病灶较前增多、增大,患者家属商议后要求应用替莫唑胺胶囊口服化疗治疗脑转移瘤。患者应用替莫唑胺胶囊口服治疗4周期,过程顺利(2周期时行疗效评价稳定)。2015-12-12复查头颅MRI示颅内肿瘤进展,遂更换化疗方案予以紫杉醇注射液静点化疗1周期,化疗后结束后出院,末次化疗日期为2015-12-19。2天前患者出现意识不清,嗜睡,进食较前减少,每日只进少量流食,伴有右侧肢体乏力。现患者为继续诊治入院。
既往史
既往“冠心病病史10余年,自行口服“阿司匹林”治疗;“脑梗死病史2年;“高血压"1年余,血压最高达160/90mmHg,未规律服用降压药物,血压控制不详;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T36.5℃，Bp125/80mmHg周身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律88次/分,律齐。腹软,无压痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。右側肢体肌カ2级,左侧肢体肌カ4级,右側巴氏症(+),双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:WBC6.89x109/L,NEU%68.9%,NEU#6.1x109/L,PLT257x109/L,HGB
114g/L;电解质:K3.40mmol/L,Na128mmol/L,Cl92mmol/L。血生化:ALT
111U/L,AST64U/L,TP59g/L,GLB19.4g/L,TBIL151umol/L,IBIL9.1umol/L
CREA46.0umol/L,GLU6.20mmo/L,CHOL5.67mmo/L,K3.8mmol/L,NA134.0mml/L,CL101mmol/L,余未见异常;凝血四项:FIB1.69g/L,余在正常范围;D-二聚体:5.00mg/L;肿瘤五项未见异常。头颅MRI:1.左侧顶枕叶占位性病变,转移瘤,较前体积增大;2.两侧基底节、放射冠腔隙性脑梗死,基本同前;3.老年性脑改变,同前。
【诊治过程】
初步诊断
1.左肺上叶周围型肺癌脑转移双肺转移2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压2级(极高危)4.陈旧性脑梗死
鉴别诊断
1、肺炎性假瘤常有呼吸道感染病史,部分伴有发热、咳嗽、咳脓痰等症状,CT表现边界清楚的瘤样肿块,多位于肺的周边,结合影像学检查暂可排除此病。
2、肺脓肿表现为咳嗽、咳大量脓臭痰,X线片可见空洞及气液平面,该患者不考虑。
诊断结果
1.左肺上叶周围型肺癌脑转移双肺转移2.肺部感染3.电解质代谢紊乱低钾血症低钠血症低氯血症4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.高血压2级(极高危)6.陈旧性脑梗死
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