【病案介绍】
主诉
男性,77岁,农民
发热10余小时,加重1小时入院。
现病史
患者緣于入院前10小时余,无明显诱因出现发热,当时未测体温,觉发冷,无寒颤,伴咳嗽、咳痰,无喘息.气短,无胸痛,胸闷,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,晨起后自服感冒冲剂治疗后外出,因不适后摔倒当时神志清,精神可,1小时前,患者突然精神差,问之不能对答,无饮食哈咳及口角歪斜,无明显肢体活动障碍,故为进一步诊治而来我院,查胸部CT示:两肺支气管炎伴两肺多发炎性改变两侧少量胸腔积液;头颅CT示:老年脑;遂以肺部感 染收入院。自发病以来,患者神志欠清,精神差,饮食差,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往脑出血病史4个月,未遗留后遗症;发现高血压4个月,高时162/98mmHg,平时口服依那普利片、硝苯地平缓释片治疗,一般情况可;无糖尿病及冠心病病史无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：39℃，P：121次/分，R：20次/分，BP：138/78mmHg
。神志模糊,呼之不应,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律121次/分,节律不规整,可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝牌肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
胸部C示:两肺支气管炎伴两肺多发炎性改变两侧少量胸腔积液;头颅C示:老年脑
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