【病案介绍】
主诉
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
现病史
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
既往史
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
查体
T：38.3℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
辅助检查
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
【诊治过程】
初步诊断
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
鉴别诊断
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
诊断结果
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
【其他】
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
全部评论
主诉中未书写疼痛部位，既往史中既往病史应放在最前面，未写手术史、月经生育史等。弥漫性腹膜炎手术后应放置腹腔引流管以便于引流、观察。