主诉

腰椎CT:腰椎退行性改变诊断依据:1.腰部扭伤后疼痛，活动受限。 2.脊柱呈生理性弯曲，L4棘间广泛压痛(+)，局部广泛叩击痛(+)，直腿抬高试验(+)，屈颈试验(-)，双下肢肌力及感觉无明显异常。骨盆分离挤压试验阴性，双髋关节活动自如，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常。 3.腰椎CT:L3.4-L5.S1间盘膨出，腰椎增生退变 白细胞数目4.4X10^9/L，淋巴细胞数目1.6X10^9/L，中性粒细胞数目2.4X10^9/L，红细胞数目5.61X10^12/L，血红蛋白176g/，血小板数目248X10^9/L白细胞一cells/ul,酮体nol/L，葡萄糖一mmol/L,隐血一cells/ul,镜检红细胞0个/HP，镜检白细胞0/HP总蛋白69.4g/L，ALB白蛋白40.3g/L，GLOB球蛋白29.1g/L，A/G白球比1.38，TBIL总胆红素8.6 umol/L,DBIL直接胆红素3.6umo1/L.IBIL间接胆红素5umol/L，ALI丙氨酸氨基转移酶19U/L，AST门冬氨酸氨基转移酶26U/L，AST/ALT谷草/谷丙1.37，GGTy-谷氨酰转移酶24U/L，ALP碱性磷酸酶82U/L，CHE胆碱酯酶9456U/L，ADA腺苷脱氨酶7.5U/L，TBA总胆汁酸1. unol/L.FA前白蛋白216.2mg/L,BUN尿素4.6mmol/L,CREA肌酐B0umol/L,CO2CP二氧化碳结合力21.9mml/L，UA尿酸344umol/L,TC甘油三酯1.2rml/L,CHOL胆固醇4.11mmo1/L，HDL-C高密度脂蛋白胆固醇0.84mnol/L,LDL-C低密度脂蛋白胆固醇2.68mmo1/L，AFOA1载脂蛋白A0.66g/L，APOB载脂蛋白B0.93g/L，Lp(a)脂蛋白(a)35mg/L，K钾3.89rmmol/L,Na钠142mnol/L，C1氯109mmol/L，PHOS无机磷1.09memol/L,CA钙2.14，MG镁0.86mmol/L,葡萄糖4.54mnol/L乙型肝炎病毒表面抗原0IU/mL，Z型肝炎病毒表面抗体0.05 mIU/mL，乙型肝炎病毒核心抗体0.09C.0.I，乙型肝炎病毒e抗原0C.o.I，乙型肝炎病毒肝炎e抗体20.632Inh%，丙型肝炎病毒抗体0.01C.o.I

现病史

患者于入院前2天无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，痰为白色粘痰，不易咳出，无发热、无咳血、无胸闷、胸痛，无腹痛腹胀、无恶心呕吐，无寒颤高热等症状，平日活动后出现喘息气短，休息后症状缓解，在当地未经特殊处理，为行治疗而入我院，门诊查胸部CT示：左肺上叶炎症较前好转、两肺多发炎性改变、心脏增大、两侧胸腔积液较前减少两肺下叶压缩性不张；心电图示：窦性心律心律56次/分偶发室上性早搏T波异常；为行治疗门诊以“肺炎”收入我科，患者自发病以来，精神可，饮食、睡眠较差，二便正常，体重较前无明显变化

既往史

既往高血压病史2个月，血压最高达200/？mmHg，间断口服硝苯地平缓释片（具体量不详）控制血压，血压控制尚可，冠心病病史2个月，心房颤动病史不详；否认糖尿病等其他慢性病病史，否认肝炎、结核及其他传染病病史。9个月前因髋关节外伤后遗留右侧肢体无力后遗症，否认手术、输血史及药物过敏史，按时预防接种，系统回顾无特殊。

查体

T：36.5℃，P：56次/分，R：20次/分，BP：108/67mmHg
[全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈软。双肺叩浊音，两肺听诊呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音及哮鸣音，心界不大，心律56次/分，节律规整心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区无叩痛，双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力及肌张力正常存在，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出

辅助检查

胸部CT示：左肺上叶炎症较前好转、两肺多发炎性改变、心脏增大、两侧胸腔积液较前减少两肺下叶压缩性不张；心电图示：窦性心律心律56次/分偶发室上性早搏T波异常。

初步诊断

1.肺炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭心功能III级心律失常室上性早搏心房颤动3.高血压3级4.胸腔积液。

鉴别诊断

1.肺结核多有全身中毒症状，午后低热，盗汗、乏力、体重减轻，胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核杆菌常规抗菌药物治疗无效。2.肺癌常有吸烟史，有咳嗽、咳痰，痰中带血等症状，血白细胞不高痰中若发现癌细胞可确诊，可伴有阻塞性肺炎，经抗菌素治疗后不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张，必要时做CT、MRI、纤维支气管镜或痰细胞脱落等可确诊。

诊断结果

1.肺炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭心功能III级心律失常室上性早搏心房颤动3.高血压3级4.胸腔积液。

【诊疗经过】 1.给予内科一级护理2.低盐低脂饮食3.给予吸氧，并以注射用头孢他啶抗炎治疗、盐酸溴己新化痰、丹参冻干注射液活血化瘀、注射用单硝酸异山梨酯扩张血管等药物静点
【病例分析】 该患者诊断明确，年龄较大，基础病较多，有可能进一步发展，出现电解质代谢|紊乱、恶性心律失常、心绞痛、心肌梗死等心脑肺血管意外，严重者危及生命，预后欠佳