主诉

患者男性41岁员工
腰部扭伤后疼痛伴活动受限，右下肢疼痛。

现病史

该患于2018年1月17日早7时许，在自家临江小区内下楼时，因积雪路滑不慎扭伤腰部，伤后腰部疼痛难忍，无法活动，卧床休息后减轻，活动后加重，于今日来我院门]诊就诊，患者疼痛剧烈，活动受限，为建议进步检查并确诊。I]诊以急性腰扭伤收入院治疗。

既往史

否认食物药物过敏史，否认肝炎结核病史，否认重大手术外伤史，否认高血压糖尿病史。

查体

T：36.6℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
脊柱呈生理性弯曲，L4棘间广泛压痛(+)，局部广泛叩击痛 (+)，直腿抬高试验(+)，屈颈试验(-)，双下肢肌力及感觉无明显异常。骨盆分离挤压试验阴性，双髋关节活动自如，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常。

辅助检查

腰椎CT:腰椎退行性改变诊断依据:1.腰部扭伤后疼痛，活动受限。 2.脊柱呈生理性弯曲，L4棘间广泛压痛(+)，局部广泛叩击痛(+)，直腿抬高试验(+)，屈颈试验(-)，双下肢肌力及感觉无明显异常。骨盆分离挤压试验阴性，双髋关节活动自如，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常。 3.腰椎CT:L3.4-L5.S1间盘膨出，腰椎增生退变 白细胞数目4.4X10^9/L，淋巴细胞数目1.6X10^9/L，中性粒细胞数目2.4X10^9/L，红细胞数目5.61X10^12/L，血红蛋白176g/，血小板数目248X10^9/L白细胞一cells/ul,酮体nol/L，葡萄糖一mmol/L,隐血一cells/ul,镜检红细胞0个/HP，镜检白细胞0/HP总蛋白69.4g/L，ALB白蛋白40.3g/L，GLOB球蛋白29.1g/L，A/G白球比1.38，TBIL总胆红素8.6 umol/L,DBIL直接胆红素3.6umo1/L.IBIL间接胆红素5umol/L，ALI丙氨酸氨基转移酶19U/L，AST门冬氨酸氨基转移酶26U/L，AST/ALT谷草/谷丙1.37，GGTy-谷氨酰转移酶24U/L，ALP碱性磷酸酶82U/L，CHE胆碱酯酶9456U/L，ADA腺苷脱氨酶7.5U/L，TBA总胆汁酸1. unol/L.FA前白蛋白216.2mg/L,BUN尿素4.6mmol/L,CREA肌酐B0umol/L,CO2CP二氧化碳结合力21.9mml/L，UA尿酸344umol/L,TC甘油三酯1.2rml/L,CHOL胆固醇4.11mmo1/L，HDL-C高密度脂蛋白胆固醇0.84mnol/L,LDL-C低密度脂蛋白胆固醇2.68mmo1/L，AFOA1载脂蛋白A0.66g/L，APOB载脂蛋白B0.93g/L，Lp(a)脂蛋白(a)35mg/L，K钾3.89rmmol/L,Na钠142mnol/L，C1氯109mmol/L，PHOS无机磷1.09memol/L,CA钙2.14，MG镁0.86mmol/L,葡萄糖4.54mnol/L乙型肝炎病毒表面抗原0IU/mL，Z型肝炎病毒表面抗体0.05 mIU/mL，乙型肝炎病毒核心抗体0.09C.0.I，乙型肝炎病毒e抗原0C.o.I，乙型肝炎病毒肝炎e抗体20.632Inh%，丙型肝炎病毒抗体0.01C.o.I

初步诊断

腰椎CT:腰椎退行性改变诊断依据:1.腰部扭伤后疼痛，活动受限。 2.脊柱呈生理性弯曲，L4棘间广泛压痛(+)，局部广泛叩击痛(+)，直腿抬高试验(+)，屈颈试验(-)，双下肢肌力及感觉无明显异常。骨盆分离挤压试验阴性，双髋关节活动自如，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常。 3.腰椎CT:L3.4-L5.S1间盘膨出，腰椎增生退变 白细胞数目4.4X10^9/L，淋巴细胞数目1.6X10^9/L，中性粒细胞数目2.4X10^9/L，红细胞数目5.61X10^12/L，血红蛋白176g/，血小板数目248X10^9/L白细胞一cells/ul,酮体nol/L，葡萄糖一mmol/L,隐血一cells/ul,镜检红细胞0个/HP，镜检白细胞0/HP总蛋白69.4g/L，ALB白蛋白40.3g/L，GLOB球蛋白29.1g/L，A/G白球比1.38，TBIL总胆红素8.6 umol/L,DBIL直接胆红素3.6umo1/L.IBIL间接胆红素5umol/L，ALI丙氨酸氨基转移酶19U/L，AST门冬氨酸氨基转移酶26U/L，AST/ALT谷草/谷丙1.37，GGTy-谷氨酰转移酶24U/L，ALP碱性磷酸酶82U/L，CHE胆碱酯酶9456U/L，ADA腺苷脱氨酶7.5U/L，TBA总胆汁酸1. unol/L.FA前白蛋白216.2mg/L,BUN尿素4.6mmol/L,CREA肌酐B0umol/L,CO2CP二氧化碳结合力21.9mml/L，UA尿酸344umol/L,TC甘油三酯1.2rml/L,CHOL胆固醇4.11mmo1/L，HDL-C高密度脂蛋白胆固醇0.84mnol/L,LDL-C低密度脂蛋白胆固醇2.68mmo1/L，AFOA1载脂蛋白A0.66g/L，APOB载脂蛋白B0.93g/L，Lp(a)脂蛋白(a)35mg/L，K钾3.89rmmol/L,Na钠142mnol/L，C1氯109mmol/L，PHOS无机磷1.09memol/L,CA钙2.14，MG镁0.86mmol/L,葡萄糖4.54mnol/L乙型肝炎病毒表面抗原0IU/mL，Z型肝炎病毒表面抗体0.05 mIU/mL，乙型肝炎病毒核心抗体0.09C.0.I，乙型肝炎病毒e抗原0C.o.I，乙型肝炎病毒肝炎e抗体20.632Inh%，丙型肝炎病毒抗体0.01C.o.I

鉴别诊断

腰椎CT:腰椎退行性改变诊断依据:1.腰部扭伤后疼痛，活动受限。 2.脊柱呈生理性弯曲，L4棘间广泛压痛(+)，局部广泛叩击痛(+)，直腿抬高试验(+)，屈颈试验(-)，双下肢肌力及感觉无明显异常。骨盆分离挤压试验阴性，双髋关节活动自如，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常。 3.腰椎CT:L3.4-L5.S1间盘膨出，腰椎增生退变 白细胞数目4.4X10^9/L，淋巴细胞数目1.6X10^9/L，中性粒细胞数目2.4X10^9/L，红细胞数目5.61X10^12/L，血红蛋白176g/，血小板数目248X10^9/L白细胞一cells/ul,酮体nol/L，葡萄糖一mmol/L,隐血一cells/ul,镜检红细胞0个/HP，镜检白细胞0/HP总蛋白69.4g/L，ALB白蛋白40.3g/L，GLOB球蛋白29.1g/L，A/G白球比1.38，TBIL总胆红素8.6 umol/L,DBIL直接胆红素3.6umo1/L.IBIL间接胆红素5umol/L，ALI丙氨酸氨基转移酶19U/L，AST门冬氨酸氨基转移酶26U/L，AST/ALT谷草/谷丙1.37，GGTy-谷氨酰转移酶24U/L，ALP碱性磷酸酶82U/L，CHE胆碱酯酶9456U/L，ADA腺苷脱氨酶7.5U/L，TBA总胆汁酸1. unol/L.FA前白蛋白216.2mg/L,BUN尿素4.6mmol/L,CREA肌酐B0umol/L,CO2CP二氧化碳结合力21.9mml/L，UA尿酸344umol/L,TC甘油三酯1.2rml/L,CHOL胆固醇4.11mmo1/L，HDL-C高密度脂蛋白胆固醇0.84mnol/L,LDL-C低密度脂蛋白胆固醇2.68mmo1/L，AFOA1载脂蛋白A0.66g/L，APOB载脂蛋白B0.93g/L，Lp(a)脂蛋白(a)35mg/L，K钾3.89rmmol/L,Na钠142mnol/L，C1氯109mmol/L，PHOS无机磷1.09memol/L,CA钙2.14，MG镁0.86mmol/L,葡萄糖4.54mnol/L乙型肝炎病毒表面抗原0IU/mL，Z型肝炎病毒表面抗体0.05 mIU/mL，乙型肝炎病毒核心抗体0.09C.0.I，乙型肝炎病毒e抗原0C.o.I，乙型肝炎病毒肝炎e抗体20.632Inh%，丙型肝炎病毒抗体0.01C.o.I

诊断结果

腰椎CT:腰椎退行性改变诊断依据:1.腰部扭伤后疼痛，活动受限。 2.脊柱呈生理性弯曲，L4棘间广泛压痛(+)，局部广泛叩击痛(+)，直腿抬高试验(+)，屈颈试验(-)，双下肢肌力及感觉无明显异常。骨盆分离挤压试验阴性，双髋关节活动自如，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常。 3.腰椎CT:L3.4-L5.S1间盘膨出，腰椎增生退变 白细胞数目4.4X10^9/L，淋巴细胞数目1.6X10^9/L，中性粒细胞数目2.4X10^9/L，红细胞数目5.61X10^12/L，血红蛋白176g/，血小板数目248X10^9/L白细胞一cells/ul,酮体nol/L，葡萄糖一mmol/L,隐血一cells/ul,镜检红细胞0个/HP，镜检白细胞0/HP总蛋白69.4g/L，ALB白蛋白40.3g/L，GLOB球蛋白29.1g/L，A/G白球比1.38，TBIL总胆红素8.6 umol/L,DBIL直接胆红素3.6umo1/L.IBIL间接胆红素5umol/L，ALI丙氨酸氨基转移酶19U/L，AST门冬氨酸氨基转移酶26U/L，AST/ALT谷草/谷丙1.37，GGTy-谷氨酰转移酶24U/L，ALP碱性磷酸酶82U/L，CHE胆碱酯酶9456U/L，ADA腺苷脱氨酶7.5U/L，TBA总胆汁酸1. unol/L.FA前白蛋白216.2mg/L,BUN尿素4.6mmol/L,CREA肌酐B0umol/L,CO2CP二氧化碳结合力21.9mml/L，UA尿酸344umol/L,TC甘油三酯1.2rml/L,CHOL胆固醇4.11mmo1/L，HDL-C高密度脂蛋白胆固醇0.84mnol/L,LDL-C低密度脂蛋白胆固醇2.68mmo1/L，AFOA1载脂蛋白A0.66g/L，APOB载脂蛋白B0.93g/L，Lp(a)脂蛋白(a)35mg/L，K钾3.89rmmol/L,Na钠142mnol/L，C1氯109mmol/L，PHOS无机磷1.09memol/L,CA钙2.14，MG镁0.86mmol/L,葡萄糖4.54mnol/L乙型肝炎病毒表面抗原0IU/mL，Z型肝炎病毒表面抗体0.05 mIU/mL，乙型肝炎病毒核心抗体0.09C.0.I，乙型肝炎病毒e抗原0C.o.I，乙型肝炎病毒肝炎e抗体20.632Inh%，丙型肝炎病毒抗体0.01C.o.I

腰椎CT:腰椎退行性改变诊断依据:1.腰部扭伤后疼痛，活动受限。 2.脊柱呈生理性弯曲，L4棘间广泛压痛(+)，局部广泛叩击痛(+)，直腿抬高试验(+)，屈颈试验(-)，双下肢肌力及感觉无明显异常。骨盆分离挤压试验阴性，双髋关节活动自如，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常。 3.腰椎CT:L3.4-L5.S1间盘膨出，腰椎增生退变 白细胞数目4.4X10^9/L，淋巴细胞数目1.6X10^9/L，中性粒细胞数目2.4X10^9/L，红细胞数目5.61X10^12/L，血红蛋白176g/，血小板数目248X10^9/L白细胞一cells/ul,酮体nol/L，葡萄糖一mmol/L,隐血一cells/ul,镜检红细胞0个/HP，镜检白细胞0/HP总蛋白69.4g/L，ALB白蛋白40.3g/L，GLOB球蛋白29.1g/L，A/G白球比1.38，TBIL总胆红素8.6 umol/L,DBIL直接胆红素3.6umo1/L.IBIL间接胆红素5umol/L，ALI丙氨酸氨基转移酶19U/L，AST门冬氨酸氨基转移酶26U/L，AST/ALT谷草/谷丙1.37，GGTy-谷氨酰转移酶24U/L，ALP碱性磷酸酶82U/L，CHE胆碱酯酶9456U/L，ADA腺苷脱氨酶7.5U/L，TBA总胆汁酸1. unol/L.FA前白蛋白216.2mg/L,BUN尿素4.6mmol/L,CREA肌酐B0umol/L,CO2CP二氧化碳结合力21.9mml/L，UA尿酸344umol/L,TC甘油三酯1.2rml/L,CHOL胆固醇4.11mmo1/L，HDL-C高密度脂蛋白胆固醇0.84mnol/L,LDL-C低密度脂蛋白胆固醇2.68mmo1/L，AFOA1载脂蛋白A0.66g/L，APOB载脂蛋白B0.93g/L，Lp(a)脂蛋白(a)35mg/L，K钾3.89rmmol/L,Na钠142mnol/L，C1氯109mmol/L，PHOS无机磷1.09memol/L,CA钙2.14，MG镁0.86mmol/L,葡萄糖4.54mnol/L乙型肝炎病毒表面抗原0IU/mL，Z型肝炎病毒表面抗体0.05 mIU/mL，乙型肝炎病毒核心抗体0.09C.0.I，乙型肝炎病毒e抗原0C.o.I，乙型肝炎病毒肝炎e抗体20.632Inh%，丙型肝炎病毒抗体0.01C.o.I