【病案介绍】
主诉
男，43岁，工人
声音嘶10月，咳嗽加重3天。2018年01月08日患者就诊于我科。
现病史
患者于2017年09月初无明显诱因出现声音嘶哑，后出现进食梗阻感，无恶心、呕吐，无呕血，于2017年10月31日在当地医院耳鼻喉科行喉镜示：声带麻痹。消化道钡餐示：食道上段及中下段占位。于11月2日至胸外科，胸部CT示：颈部多发稍增大淋巴结，上段食管占位性病变。行胃镜示距门齿18－21cm食管入口处可见大小约1．2×1．2cm粘膜隆起。距门齿24－25cm可见粘膜下不规则隆起，中间可见回陷，距门齿28－32cm可见环管腔生长肿物，表面烂溃疡出血。11月13日活检病理示：（食管21cm、28cm）：结合免疫组化符合鳞状细胞癌：免疫组化：CK5／6（＋）、P53（－）、Ki－67（＋）80％。（胃突）：粘膜慢性炎（活动性）。11月初患者前往上级，给予2周期全身化疗：紫杉醇脂质
体240mgd1＋顺铂40mgdl－3，胃肠道反应1°。现为求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
既往史
既往冠状动脉粥样硬化性心脏病史5年，2012年6月行冠状动脉支架置入术，术后服用阿司匹林、辛伐他丁、比索洛尔等药物，偶有心绞痛发作，前列腺炎病史半年余，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，无重大外伤及其它手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详，无输血史。
查体
T：36．3℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：142／72mmHg
NRS：0
Hl68cmW98KgBS2．06m2PS评分1分
中年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头无畸形，双眼无浮肿，结膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心律86次／分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝牌肋下未及，全腹未及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟踺反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。
辅助检查
2017-11-13活检病理（食管21cm、28cm）：结合免疫组化符合鳞状细胞癌
【诊治过程】
初步诊断
1．食管恶性肿瘤
2．冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.冠状动脉支架置入术后
鉴别诊断
患者活检病理示：食管鱗状细胞癌，结合其临床表现、治疗经过，认为其诊断明确，可不与其它疾病鉴别。
诊断结果
1．食管恶性肿瘤
2．冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.冠状动脉支架置入术后
病例来源：爱爱医
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