【病案介绍】
主诉
患者男性，70岁，农民
恶心、呕吐5天，加重伴上腹痛1天
现病史
患者缘于入院前5天进食后出现恶心、呕吐，呕吐物为内容物，于当地卫生所给予口服药物治疗（具体名量不详），症状未见明显好转1天前患者症状加重，伴上腹痛痛，无放射痛，未进食，无胸闷，无发热、腹泻等，今为进一步明确诊治急来我院就诊，查腹部超声示：腹腔积液，腹部肠管扩张，内大量滞留物（不除外肠梗阻），胰腺显示不清，肝胆脾双肾未见明显异常。查胸片+腹透：支气管炎，考虑气腹，腹腔肠腔积气。查腹部CT：腹腔积液、积气，考虑：消化道穿孔，肠梗阻。以“消化道穿孔”收入院患者自发病以来，精神及睡眠可，饮食差，体重较前无明显变化。
既往史
既往高血压病史8年，血压最高达180/110mmlg，不规律口服药物，血压控制不详。否认糖尿病及心脏病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史，否认药物及其它过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊
查体
T：36.8℃，P：70次/分，R：15次/分，BP：120/80mmHg
[神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。回唇无发钳颈软，甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大，心律70次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。板状腹，压痛、反跳痛，触无包块，肝脾肋下未触及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音消失。双肾区无叩痛，双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查
腹部超声示：腹腔积液，腹部肠管扩张，内大量滞留物（不除外肠梗阻），胰腺显示不清，肝胆脾双肾未见明显异常。胸片+腹透：支气管炎，考虑气腹，腹腔肠腔积气。腹部CT：腹腔积液、积气，考虑：消化道穿孔，肠梗阻。
【其他】
【诊疗经过】
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，急诊在全麻下行剖腹探查术，术中可见：十二指肠环处脓苔附着，清除脓苔后见溃疡穿孔约1cm，周围组织水肿明显、质硬，未见肿物，决定行穿孔修补术，于穿孔处与纵轴垂直缝合3针，并附近大网膜覆盖，查无漏气，依次探查肝、脾、胆囊、肠管等均未见明显异常，大量生理盐水、甲硝唑冲洗腹腔，查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，盆腔、穿孔处置引流管各一枚，依次缝合，无菌敷料包扎，手术顺利，术后安返病房，给予预防感染、活血抗凝等药物治疗。
【病例分析】
上消化道穿孔是否需要手术须按病变程度来确定，如果穿孔后腹膜炎较严重就需要手术处理，如果只是轻微感染，点滴抗生素即可。饥饿时疼痛属于十二指肠溃疡，如果是饭后痛的话则是属于胃溃疡，
病例来源：爱爱医
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