【病案介绍】
主诉
女性67岁，农民
脑出血术后46天,发热7天入院。
现病史
患者于入院前46天因脑出血在石家庄市三院,先后两侧行,颅内血肿清除,去骨瓣减压术气管切开术,经住院24天后病情稳定回家中治疗。入院前7天患者出现发热,体温最高时39.℃,请当地医生诊治,给予布洛芬:一袋口服,连花清瘟4粒3次/日,此后每当发热鼻饲布洛芬,鼻饲连花清瘟后体温仍旧反复升高,今日为求进一步治疗入我科。以“脑出血术后”收住院。患者术后至今处于嗜睡状态,未见呼吸困难,无二便失禁。
既往史
既往忠有高血压病史约10年,在家中间断口服尼莫地平、利血平血压控制久佳,否认冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：38℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
发育正常,营养中等,呼之无反应,不能按医嘛完成动作,查体不合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左颞部可见一约面积10x8cm颅骨缺损,张力不高,缝合处愈合良好。双侧瞳孔正大等圆约4.0毫米对光反射迟钝,鼻腔内可见胃管固定良好,双侧外耳道及口腔内未见异常。颈部对称,颈部可见气管套管固定良好,咳痰较多易出,胸廓呈桶状胸,双肺呼吸音粗,两肺可闻及散在湿性啰音。心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音,腹平软,脊柱无畸形。四肢关节僵硬,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
头CT:左侧额颞顶骨开颅术后改变、左侧颞顶叶软化灶、脑菱缩。胸部CT;气管切开插管术后、两肺支气管炎性改变两肺坠积性肺炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血后遗症2.气管支气管炎·3.坠积性肺炎·4高血压病5.脑萎缩6.气管切开术后。
鉴别诊断
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
诊断结果
1.脑出血后遗症2.气管支气管炎·3.坠积性肺炎·4高血压病5.脑萎缩6.气管切开术后。
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