【病案介绍】
主诉
男，43岁，农民
口干、多饮，多尿伴体重减轻2月余。
现病史
患者2月余前无明显诱因起出现口干、多饮，平均每天4热水瓶开水，食欲无明显增加，且尿量明显增多，夜间明显，最多有每天3000-5000ML，同时体重较前下降10斤左右。在外未经治疗，昨日***诊治查血糖高达21.35mmol/L，今为进一步诊治收住入院。病程中患者无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无视物模糊，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无深大呼吸、呼吸困难，无间歇性跛行，无尿面泡沫增多，无怕热、多汗、易怒、手抖、消瘦，无头昏、头晕，无头痛，无肢体麻木，无饮水呛咳，无意识障碍，目前精神可，食眠可，大便正常。
既往史
患者8年前有"阵发性室上速射频消融"病史，否认"高血压、糖尿病"病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随大众。个人史：出生并生长于原籍，否认疫水疫区接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认烟酒嗜好，否认性病、冶游史。
婚育史、月经史:适龄结婚，家庭和睦。
家族史：否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。
查体
T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：112/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清晰，精神萎，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无瘀点瘀斑，无皮疹，无黄染，无蜘蛛痣、肝脏。全身浅表淋巴结无病理性肿大。头形正常，毛发分布均匀。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳道畅，听力好。鼻道畅，分泌物无增多。口唇不绀，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，**无异常增生及包块。胸壁无水肿。两侧呼吸动度均匀，语颤对称，叩诊双肺呈清音，两肺呼吸音粗，未及明显罗音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处。心前区无膨隆，无震颤。心脏浊音界在正常范围。心律每分90次，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区无病理性杂音。无毛细血管搏动征，无枪击音。腹平坦，无脐周静脉曲张及胃肠蠕动波。腹壁软，无压痛、反跳痛、肌紧张。Murphy征阴性，麦氏点无压痛，无包块。肝脾未扪及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音每分4-5次，无气过水音。**直肠未及明显异常。四肢活动自如，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
神志清晰，精神可，五官端正，双眼球无突出无震颤，双瞳孔等大等圆对光反射敏感，口角无歪斜。心肺听诊无异常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
辅助检查
血常规:WBC5.7910^9/L↓、RBC5.5210^12/L↓、HGB165g/L↓、PLT19610^9/L↓、NEUT%55.5%。
肝功能(住院):ALT249U/L、AST155U/L、TBIL21.6umol/L↑、DBIL15.4umol/L↑、TP77.3g/L、ALB51.4g/L↓。
血糖:GLU21.35mmol/L。
肝炎系列：均阴性。
腹部彩超：脂肪肝，肝实质略增粗。胆囊壁稍毛。胰腺体积饱满，回声不均增粗，建议结合临床进一步检查。脾脏未见明显异常。
上腹部CT：脂肪肝。
【诊治过程】
初步诊断
1）2型糖尿病（2）脂肪肝（3）肝功能损害
鉴别诊断
（1）其他内分泌疾病所致血糖升高，如甲亢、皮质醇增多症等，患者无甲亢高代谢症候群，无突眼及甲状腺肿大。无向心性肥胖、无皮肤紫纹，必要时查甲功或血皮质醇浓度以排除。（2）药物所致糖耐量异常，如长期口服阿司匹林、噻嗪类利尿剂、三环类抗抑郁药等，可导致糖耐量异常，患者无上述药物口服史，故予排除。
诊断结果
1）2型糖尿病（2）脂肪肝（3）肝功能损害
2.诊断依据：（1）患者，中年男性，慢性病程。（2）患者因"口干、多饮，多尿伴体重减轻2月余"入院。（3）患者8年前有"阵发性室上速射频消融"病史，否认"高血压病"病史，否认"肝炎"病史，无烟酒等不良嗜好。（4）查体：神志清晰，精神可，查体合作，五官端正，双眼球无突出无震颤，双瞳孔等大等圆对光反射敏感，口角无歪斜。心肺听诊无异常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。（5）辅助检查：肝功能(住院):ALT249U/L、AST155U/L、TBIL21.6umol/L↑、DBIL15.4umol/L↑、TP77.3g/L、ALB51.4g/L↓。血糖:GLU21.35mmol/L。上腹部CT：脂肪肝。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论