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2型糖尿病一例

陈海兵医技科-心电图科 副主任技师

更新时间:2018-08-20 21:04

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病例摘要

【基本信息】男,43岁,农民

【病案介绍】

主诉

男,43岁,农民
口干、多饮,多尿伴体重减轻2月余。

现病史

患者2月余前无明显诱因起出现口干、多饮,平均每天4热水瓶开水,食欲无明显增加,且尿量明显增多,夜间明显,最多有每天3000-5000ML,同时体重较前下降10斤左右。在外未经治疗,昨日***诊治查血糖高达21.35mmol/L,今为进一步诊治收住入院。病程中患者无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无视物模糊,无胸闷、心悸,无恶心、呕吐,无深大呼吸、呼吸困难,无间歇性跛行,无尿面泡沫增多,无怕热、多汗、易怒、手抖、消瘦,无头昏、头晕,无头痛,无肢体麻木,无饮水呛咳,无意识障碍,目前精神可,食眠可,大便正常。

既往史

患者8年前有"阵发性室上速射频消融"病史,否认"高血压、糖尿病"病史,否认"肝炎、结核"等传染病史,否认手术、外伤史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史随大众。个人史:出生并生长于原籍,否认疫水疫区接触史,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,否认烟酒嗜好,否认性病、冶游史。 婚育史、月经史:适龄结婚,家庭和睦。 家族史:否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。

查体

T:36.5℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:112/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清晰,精神萎,步入病房,查体合作。皮肤黏膜无瘀点瘀斑,无皮疹,无黄染,无蜘蛛痣、肝脏。全身浅表淋巴结无病理性肿大。头形正常,毛发分布均匀。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳道畅,听力好。鼻道畅,分泌物无增多。口唇不绀,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,**无异常增生及包块。胸壁无水肿。两侧呼吸动度均匀,语颤对称,叩诊双肺呈清音,两肺呼吸音粗,未及明显罗音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处。心前区无膨隆,无震颤。心脏浊音界在正常范围。心律每分90次,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区无病理性杂音。无毛细血管搏动征,无枪击音。腹平坦,无脐周静脉曲张及胃肠蠕动波。腹壁软,无压痛、反跳痛、肌紧张。Murphy征阴性,麦氏点无压痛,无包块。肝脾未扪及。肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音每分4-5次,无气过水音。**直肠未及明显异常。四肢活动自如,肌力正常。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况 神志清晰,精神可,五官端正,双眼球无突出无震颤,双瞳孔等大等圆对光反射敏感,口角无歪斜。心肺听诊无异常。腹部平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。

辅助检查

血常规:WBC5.7910^9/L↓、RBC5.5210^12/L↓、HGB165g/L↓、PLT19610^9/L↓、NEUT%55.5%。 肝功能(住院):ALT249U/L、AST155U/L、TBIL21.6umol/L↑、DBIL15.4umol/L↑、TP77.3g/L、ALB51.4g/L↓。 血糖:GLU21.35mmol/L。 肝炎系列:均阴性。 腹部彩超:脂肪肝,肝实质略增粗。胆囊壁稍毛。胰腺体积饱满,回声不均增粗,建议结合临床进一步检查。脾脏未见明显异常。 上腹部CT:脂肪肝。

【诊治过程】

初步诊断

1)2型糖尿病(2)脂肪肝(3)肝功能损害

鉴别诊断

(1)其他内分泌疾病所致血糖升高,如甲亢、皮质醇增多症等,患者无甲亢高代谢症候群,无突眼及甲状腺肿大。无向心性肥胖、无皮肤紫纹,必要时查甲功或血皮质醇浓度以排除。(2)药物所致糖耐量异常,如长期口服阿司匹林、噻嗪类利尿剂、三环类抗抑郁药等,可导致糖耐量异常,患者无上述药物口服史,故予排除。

诊断结果

1)2型糖尿病(2)脂肪肝(3)肝功能损害 2.诊断依据:(1)患者,中年男性,慢性病程。(2)患者因"口干、多饮,多尿伴体重减轻2月余"入院。(3)患者8年前有"阵发性室上速射频消融"病史,否认"高血压病"病史,否认"肝炎"病史,无烟酒等不良嗜好。(4)查体:神志清晰,精神可,查体合作,五官端正,双眼球无突出无震颤,双瞳孔等大等圆对光反射敏感,口角无歪斜。心肺听诊无异常。腹部平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。(5)辅助检查:肝功能(住院):ALT249U/L、AST155U/L、TBIL21.6umol/L↑、DBIL15.4umol/L↑、TP77.3g/L、ALB51.4g/L↓。血糖:GLU21.35mmol/L。上腹部CT:脂肪肝。

【其他】


【诊疗经过】 1.患者糖尿病,血糖较高,治疗期间可能出现糖尿病急慢性并发症,如糖尿病酮症酸中毒、高糖高渗性昏迷、低血糖、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等,嘱注意血糖变化。2.患者血糖较高,血管条件差,易发生急性心脑血管意外,需动态观察病情变化。
【病例分析】 1.Ⅱ级护理,完善相关检查。 2.给予活血化瘀、营养神经、控制血糖,护肝等对症治疗。3.嘱糖尿病饮食,适当运动,检测血糖,防止低血糖反

病例来源:爱爱医

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