【病案介绍】
主诉
57岁男性工人
高处坠落致意识障碍5小时
现病史
患者于入院前5小时在工地施工时从3楼高处摔下，头部着地，当时觉头颈部多处疼痛不适，无呕吐及抽搐等，当即送入当地医院就诊，查头颅CT提示：右侧额颞顶枕部硬模下血肿、颅底骨折，就诊过程中出现意识障碍、呼吸减弱等情况，予颈托固定、脱水、插管等处理后转入我院。
查体
体温:36.8℃心律:66次/分呼吸:18次/分血压130/80mmHg查体：神经系统查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软大,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及.哮鸣音。心界不大,心律66次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。
辅助检查
CT提示右侧额颞顶枕硬膜下血肿
【诊治过程】
初步诊断
特重型颅脑损伤：右侧额颞顶枕硬膜下血肿、脑疝、颅底骨折
鉴别诊断
脑震荡：脑震荡有外伤后随即昏迷约数十分钟醒后不能对受伤经过记起，查头颅ct颅脑无异常表现可鉴别。
诊断结果
特重型颅脑损伤：右侧额颞顶枕硬膜下血肿、脑疝、颅底骨折
病例来源：爱爱医
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