【病案介绍】
主诉
男性，71岁，农民
主因:左侧肢体麻木无力3天加重1天入院。
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现左侧肢体麻木无力,可进行正常的体力活动,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊、口角歪斜,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,近1天来出现左侧肢体无力加重,且不能正常行走,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT示:右基底节区软化灶。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病史3年,血压最高达220/10mmHg,平素未规律口服药物,青光眼病史3年,左眼失明,否认糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：182/96mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左側肢体肌力V级,肌张力正常。右侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffa征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右基底节区软化灶。
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