【病案介绍】
主诉
男性，66岁，农民
主因发热、乏力2天,加重伴意识模糊2小时入院。
现病史
患者于入院前2天无明显诱因出现发热,轻微咳嗽,无明显咳痰,伴有乏力,当时测体温39.0氏度,无胸痛、气短、寒颤,就诊于当地卫生院给予药物(具体不详)治疗,症状仍有间断发作,于2小时前上述情况加重,伴有意识不清,为求进一步诊治遂来我院就诊,查胸CT示:两肺支气管炎性改变,左肺下叶炎性改变,故以“肺部感染”收入院。自发病以来,患者精神、饮食差,睡眠多,大便正常,小便尿频,近期体重无明显变化
既往史
既往史:高血压病史20余年,最高达180/100mmHg;否认糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染性疾病,无外伤、手术及输血史,无药物及其他食物过敏史,预防接种史不详:
查体
T：37℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：142/79mmHg
神志模糊,嗜睡状态,呼之可应,可正确回答问题,查体欠合作,呼吸稍急促,口唇无紫绀,颈软,甲状腺不大,两肺呼吸音粗,两肺可闻及干性罗音,心界不大,心律78次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腰软,下腰部胀满,无压痛反跳痛及肌紧张,触无包块,肝牌未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性水肿
辅助检查
头部CT示:脑动脉硬化性白质脑病。
胸部CT示:两肺支气管炎性改变,左肺下叶炎性改变。
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