【病案介绍】
主诉
男性，71岁，农民
主因:言语不利左侧肢体无力5天伴加重1天入院。
现病史
患者缘于入院前5天,无明显诱因出现言语不利,伴有左侧肢体无力症状,当时无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,于1天前上述症状加重,在家未行特殊治疗,来到我院就诊。门诊查头颅CT示:脑干及两侧基底节区多发陈旧腔梗、软化灶。脑萎缩。随即收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病史20余年,最高可达180/100mmhg,一直口服卡托普利控制,血压控制尚可;发现2型糖尿病史约9年,一直口服中药(具体药物及用量不详)控制,自诉血糖控制可;2年前曾患脑梗死,经治疗后未遗留明显后遗症;既往对先锋类药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：7次/分，R：18次/分，BP：134/80mmHg
查体:发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律77次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,时有饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左上肢肌力Ⅳ级,左下肢肌力Ⅲ级,肌张力不高,右侧肢体肌力、肌张力均正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅cT示:脑干及两侧基底节区多发陈旧腔梗、软化灶。脑萎缩。
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