【病案介绍】
主诉
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
现病史
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
既往史
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
查体
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
鉴别诊断
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
诊断结果
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
【其他】
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
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